Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь (стр. 27 )

Поддерживающая инфузионная терапия. Общий объем инфузий в среднем составляет 50 мл на 1 кг массы тела в сутки при скорости введения 40—60 капель в минуту. При III степени тяжести общее количество растворов достигает 5 л и более при условии форсированного диуреза. Большое значение в лечении панкреатита придают осмотическим стабилизаторам (лактасол, Рингер-лактат, ионостерил), коллоидным и белковым растворам. При олигурии может быть использован желатиноль, который оказывает отчетливое диуретическое действие. При гипоальбуминемии необходимо дробное введение 20 % раствора альбумина (до 200— 400 мл в сутки). Контролем может служить концентрация альбумина плаз­мы, которая должна быть выше 30 г/л, и уровень КОД плазмы (не ниже 18—20 мм рт. ст.). При уровне гематокрита ниже 0,30 переливают эритроцитную массу, поддерживая уровень гематокрита в пределах 0,30—0,40. При метаболическом ацидозе следует установить его этиологию. Диабетогенный обмен веществ, гипергликемия и кетоацидоз служат показаниями к ограничению глюкозы и гидрокарбоната. Коррекцию нарушений калие­вого баланса проводят по общепринятой методике. При ОПН и гиперкалиемии введение калия противопоказано. Кальций применяют только при гиперкалиемии или для ликвидации тетанических судорог, вызванных гипокальциемией, поскольку кальций угнетает ингибиторы ферментов и ак­тивирует трипсиноген. К растворам добавляют витамины: аскорбиновую кислоту, тиамин, пиридоксин. Проводят гепаринотерапию — по 5000 ЕД гепарина 3—4 раза в сутки.

Форсированный диурез — один из простых и распростра­ненных методов детоксикации организма при остром панкреатите. Метод особенно эффективен в ранние сроки заболевания. Он основан на созда­нии в организме гипергидратации с последующим усилением диуреза мочегонными препаратами. Важно соблюдать определенную последовательность в лечении:

1) предварительная нагрузка растворами Рингера, гидрокарбоната натрия и др. Общий объем вводимой жидкости зависит от степени выраженности гиповолемии и составляет обычно 1000—1500 мл;

2) введение 15—20 % раствора маннитола из расчета 1—1,5 г сухого ве­щества на 1 кг тела больного;

3) введение растворов электролитов с учетом ионограмм;

4) введение до 1500 мл белковых препаратов (плазма, аминопептид и т. д.).

Создание функционального покоя поджелудоч­ной железы:

• воздержание от приема пищи в течение не менее 4—5 дней;

• воздержание от приема воды минимум в течение 2—3 дней;

• постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда. Важно, чтобы зонд располагался не в антральном отделе желудка, а по большой его кривизне, где скапливается содержимое в положении лежа;

• локальная желудочная гипотермия;

• назначение антацидных средств (алмагель, алмагель А) и средств, снижающих желудочное кислотовыделение, панкреатическую секре­цию. Ранее лечение антихолинергическими препаратами считали стандартным. Однако до настоящего времени не проводились кон­трольные исследования, доказывающие их положительную роль.

Более того, использование атропина или скополамина вызывает тахикардию, уменьшение диуреза, снижение моторики толстой кишки и обусловливает увеличение жидкостной терапии. Эти нежелатель­ные проявления характерны и для самого заболевания, и врачу труд­но определить, что же привело к их появлению. Поэтому в настоя­щее время применение антихоли нэстеразных средств при остром панкреатите не рекомендуется;

• назначение цитостатиков и антиферментных препаратов. Многие авторы рекомендуют при остром панкреатите применение 5-фторурацила, контрикала, трасилола и других средств. Этот вопрос явля­ется спорным. Активация трипсина играет наиболее выраженную роль в начальной стадии заболевания. Терапия в этом случае всегда запаздывает. Несмотря на это, большинство авторов придерживается мнения о необходимости ингибирующей терапии. Для этого ре­комендуют применять —ЕД контрикала в сутки или —1,2 млн КИЕ апротинина в сутки в виде внутривенных ка­пельных инфузий в течение 4—6 дней, а затем уменьшая дозы в за­висимости от течения заболевания. Клиническое улучшение при на­значении контрикала и трасилола связывают с их антиферментным действием, стабилизирующим влиянием на сердечно-сосудистую систему и обезболивающим эффектом.

Парентеральное питание. Назначение стандартных рас­творов для инфузионной терапии недостаточно для обеспечения больного необходимым количеством калорий и белка. Парентеральное питание не стимулирует панкреатическую секрецию, поэтому является важной состав­ной частью лечения панкреатита. Парентеральное питание необходимо на­чинать сразу же после ликвидации острых водно-электролитных наруше­ний и шока. Общее количество калорий должно составлять 2000—3000 ккал/сут. Жировые эмульсии как основной источник энергии при остром панкреатите противопоказаны, поскольку усиливают воспаление поджелу­дочной железы.

Обезболивание. Обезболивающим эффектом при остром пан­креатите обладают спазмолитики, новокаин, ингибиторы ферментов, вво­димые внутривенно. Достаточная степень обезболивания достигается при внутривенном введении смеси, состоящей из 1—2 мл 2 % промедола и 1— 2 мл 2 % раствора папаверина. Положительным действием обладают альфа-адреноблокаторы, антигистаминные препараты. При упорных болях некоторые авторы применяют эпидуральную блокаду.

В последние годы внимание анестезиологов и реаниматологов привлекают исследования свойств эндогенных опиатных пептидов — энкефалинов и эндорфинов, обладающих анальгетическим действием, значительно более сильным, чем алкалоиды морфина. Эти пептиды способны функци­онировать в качестве нейромедиаторов и нейромодуляторов, участвуют в осуществлении многих функций, в том числе уменьшая реакции на стресс. С целью обезболивания и уменьшения реакции на тяжелый стресс боль­ным с острым панкреатитом рекомендуется применять даларгин (синтези­рованный в 1978 г.), являющийся аналогом лейэнкефалинов. Учитывая ко­роткий период полураспада даларгина и импульсивный характер действия, его целесообразно применять в качестве непрерывной внутривенной инфузии. Суточная доза даларгина составляет 24 мг, его разводят в 240 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят со средней скоростью 1 мг/ч. При необходимости добавляют небольшие дозы наркотических анальгетиков. При клиническом исследовании установлено, что эффек­тивность этого метода обезболивания приближается к эпидуральному обезболиванию.

Перитонеальный лаваж и лапаротомия. Удаление токсического экссудата из брюшной полости снижает явления токсемии. С этой целью проводят либо перитонеальный лаваж, либо лапаротомию с дренированием.

Антибактериальная терапия. Раннее назначение анти­биотиков, как правило, неэффективно. Антибиотики показаны в случаях вторичной инфекции некротизированной ткани поджелудочной железы или обтурированных желчных протоков. Течение болезни во многом определяется факторами, снижающими уровень выживаемости при остром панкреатите. К ним относятся пожилой возраст, гипотензия, шок, значительные водно-электролитные нарушения, гипергликемия, гипокальциемия или гиперкальциемия. Наибольшее значение имеют три фактора, которые отягощают прогноз: 1) дыхательная недостаточность, требующая интубации и ИВЛ; 2) шок; 3) уровень кальция в сыворотке крови выше 80 мг/л.

Осложнения острого панкреатита:

• легочные (плевральный выпот, ателектаз, медиастинальный абсцесс, пневмония, РДСВ);

• сердечно-сосудистые (гипотензия, гиповолемия, перикардит, гипоальбуминемия, внезапная смерть);

• гематологические (ДВС-синдром, желудочное кровотечение, тромбозы воротной вены);

• почечные (олигурия, азотемия, тромбоз почечной артерии);

• метаболические (гипергликемия, гипертриглицеридемия, гипокальциемия, энцефалопатия, психоз, жировая эмболия, жировой некроз и др.).

Общая схема лечения:

• диета — голодание в течение 4 сут, затем сухари, отвары, каши и строго обезжиренная пища;

• парентеральное питание с первых же дней лечения после ликвида­ции шока, выраженных гемодинамических, водно-электролитных нарушений и почечной недостаточности;

• промывание желудка проводится не менее 4 сут;

• лечение шока обычно заканчивается к концу 1—2-х или 3-х суток. Главное в лечении шока — введение альбумина и других плазмозамещающих растворов;

• коррекция водно-электролитного баланса и КОС проводится в течение всего периода активного лечения — примерно 7 дней от поступ­ления больного;

• трансфузии эритроцитной массы или крови, переливание альбуми­на, плазмы осуществляют по показаниям в течение всего времени лечения;

• активная стимуляция диуреза — в течение первых 3 дней лечения;

• контрикал назначают в течение 15 дней.

Глава 28

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

С начала 60-х годов, когда было основано положение о полном парентераль­ном питании (ПП), последнее широко использовалось во многих областях медицины и прежде всего в хирургии. Без преувеличения можно сказать, что ПП позволило сохранить жизнь миллионам людей, оказавшихся в ситуаци­ях, при которых нарушено естественное питание через рот.

ПП — это введение питательных веществ внутривенно, минуя процесс пищеварения в желудочно-кишечном тракте. Для ПП используют легко усваиваемые элементы пищевых продуктов в определенных количествах и соот­ношениях. Основной принцип ПП заключается в обеспечении организма энер­гией и белком, что позволяет противостоять таким факторам, как инфек­ция, ожоги, травма и хирургическое вмешательство.

В настоящее время выделяют полное и частичное ПП. При полном ПП в организм человека внутривенно вводятся все ингредиенты, обеспечивающие жизнедеятельность: пластические материалы, средства энерге­тического обеспечения, вода, электролиты, микроэлементы, витамины и стимуляторы усвоения средств ПП; при частичном — ограничиваются восполнением отдельных ингредиентов. Нередко в клинической практике ПП комбинируют с зондовым питанием.

Как полное, так и частичное ПП является ответственной процедурой, безопасность и эффективность которой в значительной мере зависят от подготовки и компетентности персонала. Принятие важных клинических решений требует от врача знаний физиологии пищеварения, сложных методик определения доставки и потребления питательных веществ.

Голодание и стресс. Чем опасно голодание у тяжелобольных? У тяжело­больных, находящихся в состоянии стресса, значительно возрастают энер­гетические потребности, но эти пациенты по многим причинам не могут самостоятельно питаться. Если здоровый человек способен обеспечивать питательные расходы при голодании более 2 мес, то в условиях стресса эти возможности значительно снижаются. При стрессе в организме человека происходят патологические процессы, характеризующиеся выраженным катаболизмом и гиперметаболизмом. Острая катаболическая фаза сопровождается значительной активацией адренергической системы. Организм получает энергию из собственных запасов жира и гликогена, а также из функциональных внутриклеточных белков. Белковый обмен характеризу­ется повышением процессов распада белка, что подтверждается увеличе­нием азота в крови и азотурией, повышением всех фракций глобулинов плазмы, снижением уровня альбуминов. Изменения углеводного обмена сопровождаются понижением толерантности к глюкозе, развитием диабетогенного обмена веществ. Спустя сутки в печени и мышцах остается лишь небольшая часть свободного гликогена, которая недостаточна для обеспечения потребностей мозга, пополняемых за счет глюконеогенеза в печени, когда используются аминокислоты расщепляющихся белков мышц, а также глицерола, образующегося при липолизе депонированных триглицеридов. Значительно увеличивается мобилизация жира — основно­го источника энергии. В плазме увеличивается концентрация свободных жирных кислот, образуются кетоновые тела, концентрация которых постепенно увеличивается, и мозг переключается с окисления глюкозы на кето­новые тела. За их счет покрывается более половины энергетических потребностей мозга. Через 4—5 дней голодания имеющиеся запасы гликогена полностью истощаются.

У больных, перенесших большие хирургические вмешательства, травмы или имеющих септические осложнения, нередко на фоне гипопротеинемии при продолжающемся ограничении питания резервы жизни значи­тельно уменьшаются. У истощенных больных, независимо от основной па­тологии, отмечаются неадекватность процессов восстановления и угнете­ние иммунной системы, что делает их восприимчивыми к различным ин­фекционным осложнениям и ухудшает процесс выживания.

Регуляция белкового обмена тесно связана с деятельностью промежуточного мозга, гипофиза и коры надпочечников. Одновременно с распа­дом белка при стрессе происходит и его синтез. Повышенная потребность в аминокислотах необходима для построения в этой фазе белков и белых клеток крови, которые участвуют в борьбе с инфекцией, процессах очище­ния и заживления ран. В то же время энергозатраты при стрессе не менее чем на 25 % покрываются за счет эндогенных белков. Гипергликемия, воз­никающая вслед за тяжелой травмой, объясняется дефицитом инсулина и тем, что глюкоза при анаэробном гликолизе служит только источником энергии — она не окисляется, а переходит в лактат, который немедленно ресинтезируется в печени в глюкозу.

Стресс (в том числе операции, травма, ожоги, сепсис) сопровожда­ется повышенным потреблением энергии и белка. Уже через 24 ч без питательной поддержки фактически полностью исчерпывают­ся запасы собственных углеводов, и организм получает энергию из жиров и белков. Происходят не только количественные, но и каче­ственные изменения метаболизма. У больных с исходным (дострессовым) нарушением питания жизненные резервы особенно снижены. Все это требует дополнительной питательной поддержки в общей программе лечения тяжелобольных.

Показания к парентеральному питанию:

• кахексия, квашиоркор, длительное отсутствие или невозможность естественного питания; заболевания и состояния, сопровождающие­ся значительным катаболизмом;

• предоперационная подготовка при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (нарушение гастроинтестинального транспорта и/или пищеварения, а также абсорбции, независимо от дефицита плазменных белков), при злокачественных заболеваниях, особенно желудочно-кишечного тракта;

• послеоперационный период, когда требуется временное выключение энтерального питания (резекция пищевода и желудка, гастрэктомия, резекция кишечника, операции в области гастродуоденальной зоны), при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др.);

• при лечении тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта (панкреатит, болезнь Крона, язвенный и гранулематозный колит, кишечные свищи). Создание функционального покоя поджелудоч­ной железы достигается прекращением питания через рот в течение 4—5 дней с одновременным назначением полного ПП. У ослаблен­ных больных значительно повышает сопротивляемость организма и способствует выздоровлению. Отмечено, что на фоне ПП при воз­держании от приема пищи через рот быстро закрываются кишечные свищи. Одновременно необходимо возмещение альбумина, дефици­та ОЦК и фракций крови;

• тяжелые механические травмы, в том числе мозговые и черепные, сопровождающиеся повышенным потреблением белков и полным или частичным воздержанием от еды более 3—4 дней;

• сепсис и обширные ожоги, когда повышена потребность в энергетическом и белковом обеспечении.

Существует правило, называемое «7 дней или 7 % потеря массы». Согласно этому правилу, ПП показано в тех случаях, когда больной не мог есть 7 дней или при ежедневном взвешивании в стационаре потерял 7 % своей массы. Если же дефицит массы составляет более 10 % от физиологической нормы, то при этом предполагается развитие кахексии, являющей­ся следствием сочетанного дефицита калорий и белка. В отличие от кахек­сии квашиоркор (особенно тяжелая форма алиментарной дистрофии у детей раннего возраста) обусловлена избирательным дефицитом белка и требует длительного стационарного лечения [McClave S. A. et al., 1990].

Дискутабельным представляется вопрос о целесообразности ПП при неоперабельном раке и во время химио - или лучевой терапии. Однако после проведения химио - или лучевой терапии ПП может быть назначено для повышения адаптационных свойств организма и устранения последст­вий, связанных с данными методами воздействия.

В тех случаях, когда питание через рот затруднено или исключено, основные питательные вещества можно вводить через зонд или внутривенно.

ПП следует назначать лишь тогда, когда пероральное или зондовое питание не осуществимо. После восстановления функ­ции желудочно-кишечного тракта больных переводят на энтеральное питание. Методики оценки питания и его обеспе­чение все более усложняются. В каждом конкретном случае вопрос об использовании ПП решается индивидуально.

Противопоказания к парентеральному питанию:

• шок, острое кровотечение, гипоксемия, дегидратация и гипергидратация, декомпенсация сердечной деятельности;

• острая печеночная и почечная недостаточность;

• значительные нарушения осмолярности, КОС и ионного баланса.

При заболеваниях легких, сердца, печени и почек имеются ограни­чения к ПП. Этот способ приемлем на фоне стабильного или относи­тельно стабильного состояния больных. В последние годы появились сооб­щения об успешном применении ПП у больных в критическом состоянии во время длительной респираторной и инотропной поддержки, проводи­мой по поводу инфекционно-токсического шока.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ БАЛАНС

Энергетический баланс определяется полученной и затраченной энергией. Если полученная пациентом энергия равна затраченной, говорят о нуле­вом балансе. Отрицательный баланс возникает в том случае, если затраченная энергия больше полученной. Положительный энергетический ба­ланс достигается, если полученная энергия больше затраченной. В этом случае избыточная энергия депонируется в виде жира и расходуется при усилении энергетических процессов. Уровень получаемой энергии складывается из суммы энергетической ценности жиров, углеводов и белков, од­нако в условиях ПП калораж от вводимых белков учитываться не должен, так как вводимый азот при достаточном калораже включается в синтез белка.

Потребность в энергии может быть установлена с помощью различных методов. Ниже приводятся наиболее распространенные из них, которые позволяют определить потребность организма человека в небелковых ка­лориях.

1. Расчет потребности в энергии по уравнению Харриса — Бенедикта. Уравнение Харриса — Бенедикта позволяет быстро определить энергозатрату покоя (ЭЗП, ккал/сут).

Для мужчин: ЭЗП = 66,5 + [13,75 х масса тела (кг)] + [5,0 х рост (см)] — [6,8 х возраст (годы)];

Для женщин: ЭЗП = 65,5 + [9,6 х масса тела (кг)] + [1,8 х рост (см)] — [4,7 х возраст (годы)].

После проведенного по формуле расчета выбирают фактор метаболической активности, основанный на клиническом статусе пациента (Элвин и др.):

• избирательная хирургия 1—1,1;

• множественные переломы 1,1—1,3;

• тяжелая инфекция 1,2—1,6;

• ожоговая травма 1,5—2,1.

Для того чтобы определить суточную потребность в энергии, следует умножить величину ЭЗП на фактор метаболической активности. Величина ЭЗП, определенная по формуле Харриса — Бенедикта, составляет в сред­нем 25 ккал/кг/сут. Этот показатель умножается на средний показатель фактора метаболической активности (1,2—1,7), что дает диапазон потреб­ности в калориях — от 25 до 40 ккал/кг/сут [McClave S. A. et al., 1990].

2. Метод непрямой калориметрии. Посредством этого метода можно у тяжелобольных непосредственно измерить расход энергии и произвести коррекцию энергетических затрат. Этот метод основан на прямом измере­нии потребления кислорода. При окислении 1 г питательного вещества освобождается определенное количество энергии: 1 г углеводов — 4,1 ккал, 1 г жиров — 9,3 ккал, 1 г этанола — 7,1 ккал, 1 г белка — 4,1 ккал.

3. Мониторирование показателей потребления кислорода и выделения уг­лекислоты. С помощью мониторирования показателей потребления кислорода и выделения углекислоты в течение 15—20 мин может быть выполне­на оценка суточного расхода энергии с погрешностью не более 10 %. Каж­дому питательному веществу свойственна определенная величина дыхательного коэффициента (ДК) — отношения выделенной углекислоты к по­требленному кислороду. Для жиров величина ДК составляет 0.7; для белков — около 0,8; для углеводов — 1,0. Определив количество выделенной углекислоты и количество потребленного кислорода методом газоанализа, рассчитывают ДК и определяют количество израсходованных калорий.

У тяжелобольных суточная потребность в энергии составляет в среднем 3000—3500 ккал. Повышение температуры тела на 1 °С увеличивает потребность в энергии на 10—13 % [ 1990].

АЗОТИСТЫЙ БАЛАНС

Подобно энергетическому, азотистый баланс определяется понятиями «полученный азот» и «расход азота». Если полученный азот равен расходу азота, то это соответствует нулевому балансу. Если же расход азота больше его поступления, то это состояние называют отрицательным азотистым балансом. Если поступление азота больше его продукции, то принято говорить о положительном балансе азота.

Положительный азотистый баланс достигается только в том случае, если энергетические потребности покрываются полностью. Однако у здоровых людей при имеющихся запасах питательных веществ положительный азотистый баланс может наблюдаться в течение некоторого времени при недостаточном или нулевом энергообеспечении. Азотистый баланс у больных с недостаточностью питания может быть увеличен за счет по­вышения потребления как энергии, так и азота. При тяжелом стрессе, как правило, наблюдается отрицательный азотистый баланс. Часто не удается достигнуть даже нулевого баланса, несмотря на то что степень обеспечения энергией выше ее затрат. В этих условиях единственно правильным вариантом является обеспечение достаточно высокого уровня поглощения азота при одновременном высоком энергетическом обеспечении.

Создание положительного баланса азота является важней­шим правилом парентерального питания («золотое прави­ло» ПП). Известно, что среднее количество азота в белке составляет 16 % (в 6,25 г белка содержится 1 г азота), следо­вательно, зная количество выделившегося азота, можно рассчитать количество необходимого белка.

ПОТРЕБНОСТЬ ОРГАНИЗМА В БЕЛКЕ

Потребность организма в белке может быть определена, исходя из факти­ческой массы тела больного; по соотношению небелковых калорий и азота; по содержанию азота в суточной моче.

а. Определение потребности в белке по массе тела больного. Потребнос­ти в белке вычисляются на основании фактической массы тела и варьируют от 1 до 2 г/кг/сут. Их также можно вычислить путем ум­ножения 1 г/кг/сут на фактор метаболической активности данного больного.

А. Определение потребности в белке по отношению небелковых калорий к азоту. При оптимальном питании отношение небелковых калорий составляет около 150 на 1 г азота. При этом потребность в белке вычисляют путем деления общего количества необходимых калорий на 150, что определяет число граммов требуемого азота. Полученную величину затем умножают на 6,25, чтобы получить число граммов необходимого белка. а Определение потребности в белке по уровню азота суточной мочи. Определяют количество азота, выделившегося с мочой в течение суток. К этой величине прибавляют 6 г азота (4 г для неопределяе­мой потери белка через кожу, волосы и стул и 2 г для достижения положительного баланса азота). Затем общее число граммов азота умножают на 6,25 для установления суточной потребности в белке [McClave S. A. et al., 1990].

Наиболее часто используется метод, основанный на определении количества выделенной мочевины, азот в которой составляет около 80 % от общего азота мочи. Азот мочевины определяется путем умножения суточного количества мочевины (в граммах) на коэффициент 0,466, а общее ко­личество азота в моче — путем умножения полученной величины на коэффициент 1,25.

Пример. Больной за сутки выделил 20 г мочевины, что равно 20 х 0,466 = 9,32 г азота мочевины. Общее количество потерянного с мочой азота составля­ет 9,32 х 1,25 = 11,65 г/сут. Общее количество белка, выделившегося с мочой за сутки, будет равно 11,65 х 6,25 = 72,81 г.

Для расчета общей потребности в белке следует к величине суточного азота мочи добавить 6 г, а полученную величину умножить на 6,25, т. е. 11,65 + 6 = = 17,65 г. Суточная потребность в белке составит 17,65 х 6,25 = 110,31, или 110 г.

Следующим ответственным моментом в ПП является выбор инфузионных сред, содержащих энергетический и пластический материал. Вы­бранный состав инфузируемых сред должен способствовать их адекватному потреблению. При этом следует учитывать не только показания, но и противопоказания и ограничения к тому или иному режиму ПП.

ИСТОЧНИКИ ЭНЕРГИИ

Основными источниками энергии при ПП являются углеводы, вводимые в виде моносахаридов, и жиры, вводимые в виде жировых эмульсий.

Глюкоза. Одним из наиболее распространенных ингредиентов ПП является глюкоза (декстроза). Из общего количества вводимой внутривенно глюкозы 65 % циркулирует в крови и распределяется по органам, 35 % — задерживается в печени, превращаясь в гликоген или жир. Помимо поставки энергии, глюкоза усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда. Глюкоза — единственный углевод, необходимый для нормальной функции мозга. При гипогликемии возникают различные формы энцефалопатии: психические расстройства, эпилептические припад­ки, делирий и кома. Глюкоза необходима также для предотвращения избыточных потерь воды, некоторых микроэлементов; она стимулирует секре­цию инсулина.

Суточная потребность организма в глюкозе зависит от общеэнергетической потребности, но не должна быть менее 150—200 г, иначе глюкоза начинает синтезироваться из аминокислот. Травматологическим и септи­ческим больным, являющимся глюкозо - и инсулинзависимыми пациента­ми, углеводов, в том числе глюкозы, требуется больше. По крайней мере 40—50 % затраченной энергии должно покрываться за счет поступления углеводов. Общая доза глюкозы может возрасти до 200—500 г в сутки. Од­нако углеводы оказывают значительное влияние на ФВД, повышая дыха­тельный коэффициент и MOB. Для ПП могут применяться различные концентрации глюкозы, что зависит от баланса воды и осмолярности, но чаще используют 20—30 % растворы. Оптимальная скорость инфузии рас­твора глюкозы равна 0,5 г/кг/ч или не более 170 мл 20 % раствора в 1 ч. При этом содержание глюкозы в моче может колебаться от 0,4 до 2 %. В условиях ПП необходимость в эквилибрации инсулином вводимых глюкозированных растворов необязательна.

Инсулин дает собственные побочные эффекты (угнетает мобилизацию жирных кислот из жировой ткани, не позволяет использовать эндогенное топливо), поэтому при ПП, если концентрация глюкозы в сыворотке крови стойко держится выше 11,1 ммоль/л (200 мг%), добавляют инсулин (табл. 28.1). При нормальной концентрации глюкозы в сыворотке крови инсулин не назначают.

Таблица 28.1.

Определение дозы инсу­лина, необходимой для введения

при парен­теральном питании [по П. Марине, 1998]

Содержание глюкозы в сыворотке крови при инфузии ее 5 % раствора, ммоль/л	Доза инсулина (на 250 г глюкозы), ЕД
7,2	6
8,3	10
11.1	18
13.9	25

Применение глюкозы в целях ПП показало ее хорошую усвояемость. Во избежание раздражения интимы сосудов, возникновения флебитов концентрированные растворы глюкозы должны вводиться только в центральные вены. В качестве углеводных растворов для ПП могут быть использованы растворы глюкостерила («Фрезениус»).

Глюкостерил — 5%, 10%, 20 %и 40% растворы глюкозы — дает организму калории, которые быстро усваиваются. Одновременно эти растворы могут быть использованы как донаторы свободной безэлектролитной воды. Общая суточная доза — не более 1,5—3 г глюкозы на 1 кг массы тела. Вводят внутривенно капельно, контролируя электролитный баланс (табл. 28.2). Осмолярность 5 % раствора глюкостерила равна 277 мосм/л, 10 % — 555 мосм/л, 20 % — 1110 мосм/л и 40 % раствора — 2220 мосм/л.

Фруктоза. Наряду с глюкозой для ПП применяют фруктозу (леву­леза), которая при ряде заболеваний оказывается предпочтительней, чем глюкоза. Она метаболизируется преимущественно в печени независимо от инсулина и стимулирует образование глюкозы; обладает сильным антикетогенным действием, быстро усваивается и незначительно усиливает диу­рез, что позволяет применять повышенные суточные дозы. При заболева­ниях печени, сердца и шоке обмен фруктозы прекращается не так быстро, как глюкозы. Полагают, что фруктоза оказывает специфическое влияние на обмен аминокислот, останавливает глюконеогенез и таким образом со­храняет аминокислоты. В то же время она не может быть использована клетками мозга. Это свойство является основной метаболической функ­цией глюкозы. Растворы фруктозы вводят со скоростью 0,25—0,5 г/кг/ч. В клинической практике также применяют инвертный сахар (инвертоза), ко­торый состоит из равных частей глюкозы и фруктозы.

Таблица 28.2.

Концентрация глюкостерила и скорость введения

Концентрация	Скорость введения
%	ккал/л	мл/кг/ч	капель/мин
5	200	3	70
10	400	2,5	60
20	800	1,7	40
40	1600	0,8	20

Общие противопоказания к назначению растворов глюкозы и фруктозы: непереносимость глюкозы или фруктозы, сахарный диабет без одно­временного контроля концентрации глюкозы крови, гипергидратация, по­вышение осмолярности крови, отравления метиловым спиртом, гипокалиемия. Нередко эти растворы комбинируются с электролитами. В этих случаях их нельзя применять при почечной недостаточности, гиперкалиемии и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Жировые эмульсии находят широкое применение в качестве энергетического обеспечения при ПП. Высокая калорийность жира (9,3 ккал/г) в малом количестве вводимой жидкости позволяет обеспечить 30— 40 % и более небелковых энергетических потребностей. Сырьем для производства жировых эмульсий являются растительные масла: соевое, хлопко­вое или сафлоровое. Для эмульгирования масел до хиломикронов разме­ром до 1 мкм используются либо яичный лецитин, либо соевые фосфолипиды. Изотоничность с кровью достигается путем добавления глицерола. Данное свойство жировых эмульсий очень важно, так как позволяет вво­дить их в периферические вены без опасности возникновения флебитов.

Наиболее известными жировыми эмульсиями являются липовеноз, липофундин, интралипид и др. Как правило, жировые эмульсии выпускаются в виде 10 % и 20 % растворов, содержащих в 1 л соответственно 1000 и 2000 ккал.

Метаболизм жиров сложен. При всасывании через кишечную стенку под влиянием липаз и желчных кислот триглицериды, фосфолипиды и определенные белки образуют частицы размером около 1 мкм — хиломикроны, которые делают возможным существование жира в воде. Это основная транспортная форма жира в воде.

Современные требования к жировым эмульсиям: отсутствие побочных реакций, максимальное сходство жировых частиц с хиломикронами человека, наличие незаменимых жирных кислот, отсутствие влияния на свертываемость крови и накопление в ретикулоэндотелиальной системе. Таким требованиям соответствует применение липовеноза.

Липовеноз (10 % и 20 % эмульсии) представляет собой набор жирных кислот для ПП (табл. 28.3). Липовеноз отличают высокая калорийность, большое содержание незаменимых кислот (линолевая и линоленовая), высокое содержание холина, достаточное для покрытия дневной потребности в калориях, и низкое содержание фосфолипидов. Липовеноз не влияет на функцию почек, исключая таким образом потери энергии; изотонически действует на кровь, обеспечивая возможность его введения в периферические вены.

Таблица 28.3.

Состав 1 л липовеноза

Жирные кислоты	10 % эмульсия	20 % эмульсия
Глицерол	25 г	25 г
Яичный лецитин с холином	6 г	12г
Масло сои	100 г	200 г
Калории	1100 ккал/л	2000 ккал/л
Осмолярность	310 мосм/л	360 мосм/л
РН	7,0-8,5	7,0-8,7

Липовеноз, как и другие жировые эмульсии (табл. 28.4), нельзя смешивать с другими инфузионными растворами или препаратами в одном фла­коне. Такие добавки могут нарушить структуру эмульсии и в кровяное русло попадут большие частицы жира. Противопоказана его комбинация со спиртами. Введение липовеноза можно проводить одновременно с растворами аминокислот и/или с растворами углеводов через раздельные инфузионные системы и вены.