Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь (стр. 29 )

Белковые гидролизаты. Качество белковых гидролизатов оценивается по содержанию аминного азота относительно общего азота в препарате. Если растворы кристаллических аминокислот содержат аминокислоты в чистом виде, то в растворах гидролизатов доля свободных ами­нокислот варьирует от 40 до 80 %. Оставшаяся часть приходится на пептиды с разной длиной аминокислотной цепи. Помимо полипептидов, снижа­ющих питательную ценность белковых гидролизатов, в растворах содер­жатся аммиак, хромогены и гуминовые вещества.

При использовании для ПП растворов кристаллических аминокислот и белковых гидролизатов необходимо помнить, что их оптимальная утилизация происходит при достаточном снабжении организма энергией. Для пол­ноценной утилизации аминокислотной смеси последнюю следует вводить длительное время — 14—17 ч, а в ряде случаев — на протяжении 24 ч, соблю­дая при этом скорость инфузии — 0,15 г/кг/ч или 6 г/м2/ч. В противном слу­чае препарат будет выводиться с мочой. Учитывая, что аминокислотные смеси являются осмотически активными соединениями, необходимо еже­дневно исследовать осмолярность плазмы, а также содержание общего азота в моче, уровень электролитов, КОС, содержание мочевины в крови.

Базиснаясуточная потребность в питательных веществах и энергии при парентеральном питании:
Вода	1—1,2 мл/ккал
Белки	1 г/кг
Жиры	2 г/кг
Углеводы	2-3 г/кг
Натрий	1—1,4 ммоль/кг
Калий	0,7—1 ммоль/кг
Кальций	0,2—0,25 ммоль/кг
Магний	0,1 ммоль/кг
Хлор	1,3—1,9 ммоль/кг
Фосфор	0,15 ммоль/кг
Энергия	25—30 ккал/кг

РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Для проведения полного ПП необходимо, чтобы были скорректированы грубые нарушения содержания воды, электролитов, буферных систем. Следует устранить элементарные предпосылки угрозы жизни пациента (например, сердечную недостаточность, шок). Лишь после устранения тя­желых нарушений приступают к ПП. Необходимо строго руководствовать­ся инструкцией, прилагаемой к каждому препарату. Важно знать состав смеси, ее осмолярность и калорийность, а также определить потребность пациента в белке и калориях и составить суточную программу питания. Необходимо соблюдать дозу препарата, скорость введения и учитывать возможные осложнения.

Ниже приводится вариант суточного рациона полного азотисто-углеводного и жирового ПП для пациента с массой кг (табл. 28.6).

Таблица 28.6.

Вариант полного парентерального питания

Глюкостерил, 20 % раствор Липовеноз, 20 % раствор Аминостерил КЕ, 10 % раствор

1500 мл 500 мл 1000 мл

1200 ккал 1000 ккал 400 ккал

300 г глюкозы 100 г жира 98 г аминокислот

Пациент получит в сутки 2600 ккал, в том числе 2200 ккал небелковых и 98 г аминокислот (16 г азота). Отношение небелковых калорий к азоту составит 140:1. Данный вариант используется при умеренно повышенной потребности в белке и калориях. Когда требуется ограничить вводимую жидкость при высоких энергетических потребностях, последние могут быть удовлетворены большей частью за счет жировых эмульсий. Использо­вание в этих случаях глюкозы как единственного источника небелковых калорий приведет к значительному увеличению объема инфузии.

ОСОБЕННОСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

При составлении программы ПП должны учитываться не только общие потребности организма в белке и калориях, но также и особенности метаболизма, присущие различным заболеваниям. Ниже приводятся рекомен­дации по проведению ПП при некоторых заболеваниях и состояниях.

Заболевания легких. При хронических обструктивных заболеваниях легких и компенсированных формах дыхательной недостаточности назначение большого количества углеводов может привести к декомпенсации дыхания вследствие усиленного образования и недостаточного выделения СО2. Инфузии концентрированных растворов сахаров, особенно в течение короткого времени, приводят к возрастанию дыхательного коэффициента до 1—1,2 и требуют значительного увеличения MOB. Назначение на этом фоне белковых растворов усиливает влияние углеводов на функцию дыха­ния и способствует развитию дыхательного ацидоза. Поэтому у лиц с низ­кими дыхательными резервами целесообразно поддерживать уровень по­требления углеводов в пределах 25—30 % энергозатрат покоя или временно ограничить введение углеводов и белков [McClave S. A. et al., 1990].

Заболевания сердца. При сердечной недостаточности, синдроме Пикквика больше пользы приносят гипокалорийная диета и потеря массы тела. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности обычно нет противопоказаний к ПП. Больные с сердечной патологией в условиях аэробного гликолиза хорошо переносят все основные компоненты ПП. Сложности возникают при определении объема жидкости, электролитных составов и осмолярности инфузируемых растворов.

Заболевания печени. При заболеваниях печени, сопровождающихся печеночной недостаточностью, выбор режима ПП представляет довольно сложную проблему. При печеночной недостаточности происходит нарушение метаболизма аминокислот, что ведет к изменению аминокислотного состава плазмы, снижению количества аминокислот с разветвлен­ными цепями. Больные с печеночной недостаточностью часто не утили­зируют белки, плохо переносят введение жиров. Многие продукты белкового метаболизма (ароматические аминокислоты, метимеркаптан, серотонин, аммоний) способствуют возникновению энцефалопатии, которая может развиваться при циррозе печени, гепатитах, холестазе, множест­венной травме, алкогольном поражении печени, воздействии токсичных продуктов и т. д.

Риск прогрессирования процесса может быть уменьшен при снижении количества белка, инфузируемого при ПП, или при использовании специальных аминокислотных растворов с высокими концентрациями амино­кислот с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин) и низкими концентрациями ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан) и метионина.

В этих случаях более подходит 5 % и 8 % растворы аминостерила N-Гепа, который содержит полный спектр всех незаменимых аминокис­лот, аминокислоты с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин), аргинин — для детоксикации аммиака в печени.

Аминостерил N-Гепа применяется как для частичного, так и для полного ПП в сочетании с источниками энергии (растворами углеводов и жиров) и электролитами. Он предназначен для лечения больных с печеночной недостаточностью, сопровождающейся гепатической энцефалопатией и без нее. Его следует вводить очень медленно до 500 мл, лучше в со­четании с 10 % или 20 % раствором глюкостерила и липовеноза. При пло­хой переносимости жиров число калорий можно повысить за счет углево­дов. При асците и портальной гипертензии следует ограничить объемы жидкостей путем увеличения концентрации всех трех субстратов.

При ПП у больных с заболеваниями печени необходимо постоянно контролировать функцию печени. Патологические показатели последней: повышение уровня билирубина (более 3—5 мг/дл), снижение уровня холинэстеразы (менее 2000 ед/л), альбумина крови и показателей пробы Квика. Важной задачей является оценка переносимости отдельных субстратов ПП.

Заболевания почек. У больных с заболеваниями почек снижена перено­симость белка. Катаболические состояния нередко осложняются повыше­нием уровня калия, фосфора и магния в сыворотке крови, увеличением со­держания аминокислот. ПП проводят с учетом указанных нарушений. Ре­комендуется снизить количество вводимого белка до 0,7—0,8 г/кг/сут и одновременно увеличить количество небелковых калорий. Отношение не­белковых калорий к азоту следует повысить со 150:1 до 300:1. Это будет способствовать анаболизму и возвращению белка в клетку. Для краткого или среднего по времени ПП у больных с почечной недостаточностью применяют растворы, содержащие только незаменимые аминокислоты, например аминостерил КЕ-Нефро.

Аминостерил КЕ-Нефро содержит 8 классических незаменимых аминокислот с добавлением яблочной кислоты. В его растворе имеется также незаменимая при уремии аминокислота гистидин. Последний необходим при острой и хронической почечной недостаточности для замещения поте­ри незаменимых аминокислот, при использовании различных методов внепочечного очищения. Аминостерил КЕ-Нефро не следует применять при общих показаниях к ПП, так как он не содержит заменимых амино­кислот; противопоказан при анурии, гепатопатиях, сердечной недостаточ­ности, непереносимости фруктозы, отравлении метанолом. Вводят его ежедневно в дозе 250 мл со скоростью 20 капель/мин. Носители калорий назначают раньше или одновременно.

Обязателен строгий контроль за объемом вводимой жидкости и концентрацией электролитов крови. Для того чтобы избежать гипергидратации, рекомендуется увеличение концентрации вводимых веществ. Следует внимательно оценить переносимость выбранного режима ПП.

Режим ПП при стрессе. Любой вид стресса (хирургическое вмешатель­ство, травма, ожог) существенно влияет на обмен веществ. Хотя причины стресса могут быть различными, характер изменений однотипен — преоб­ладает тонус симпатико-адреналовой системы, повышается активность коры и мозгового слоя надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. Повышенное содержание катехоламинов и кортизола вызывает резко выраженный катаболизм. Повышается уровень инсулина, снижается толерантность к глюкозе, увеличивается концентрация свободных жирных кислот в плазме.

В первые 2 сут после травмы ПП следует свести к минимуму ввиду глу­боких изменений метаболизма жиров и углеводов у больных и неспособности усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. При тяже­лых травмах необходимо уменьшить количество углеводов в инфузиях из-за опасности гипергликемии.

По прошествии нескольких дней после операции или травмы адренокортикоидная фаза сменяется фазой заживления ран. В этот период стиму­лирования процессов восстановления рекомендуется увеличить в составе ПП количество углеводов и белка [McClave S. A. et al., 1990].

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ

Важным, иногда определяющим, фактором при выборе режима ПП явля­ется непереносимость того или иного субстрата. Основными лабораторны­ми показателями непереносимости являются уровни глюкозы, азота моче­вины и триглицеридов в сыворотке крови.

При непереносимости углеводов уровень глюкозы в сыворотке крови повышается. Если при этом значительно повышена осмолярность плазмы, то это состояние приводит к гипергликемической клеточной дегидрата­ции, а иногда к нарушению печеночных ферментов, являющихся отобра­жением гепатоцеллюлярных или холестатических поражений печени, раз­вития печеночного стеатоза. Возможны нарушения функции ЦНС. Одним из факторов непереносимости глюкозы при ПП является дефицит хрома.

У больных со сниженными резервами дыхания в связи с усиленным образованием СО2 в тканях могут развиться гиперкапния и дыхательный ацидоз. Таким образом, важнейшими показателями непереносимости углеводов являются гипергликемия, изменения печеночных ферментов, легоч­ная дисфункция и глюкозурия [McClave S. A. et al., 1990].

Лучший тест, определяющий непереносимость жиров, — повышение содержания триглицеридов в сыворотке крови выше 400 мг/дл. Полагают, что гипертриглицеридемия может привести к панкреатиту, а следователь­но, к повышению уровня триглицеридов в сыворотке. Избыток жировых эмульсий может вызвать нарушение секреции печеночных ферментов, обу­словленное холестазом в результате печеночного стеатоза. Таким образом, непереносимость жиров подтверждается результатами анализов, с помо­щью которых устанавливают повышение уровня триглицеридов в сыворот­ке крови и нарушения печеночных ферментов. Перенасыщение жировыми эмульсиями может характеризоваться не только нарушениями функции печени, но и ее увеличением, желтухой, увеличением селезенки, измене­нием некоторых факторов свертывания, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией и склонностью к кровотечениям.

Побочные и нежелательные клинические проявления инфузий жировых эмульсий в большей степени связаны с нарушением техники перели­вания, в частности со скоростью введения данных растворов. Немедлен­ные побочные реакции организма в ответ на введение жировых эмульсий разнообразны: аллергические реакции, тошнота, рвота, головная боль, по­вышение температуры тела, потливость, боли в груди и спине и др.

При нарушении усвоения белка или избыточном введении белковых соединений, входящих в состав ПП, азот белка может превращаться в мочевину. У больных с печеночной недостаточностью избыточная инфузия аминокислот может привести к развитию печеночной энцефалопатии. Как и при введении углеводов, назначение аминокислотных смесей может ухудшить ФВД.

Выделяют три главных симптома непереносимости белка — азотемию, легочную дисфункцию и ухудшение состояния психики.

Гипофосфатемия — одно из нередких осложнений ПП. Снижение концентрации неорганического фосфора в сыворотке крови связывают с увеличенным поглощением глюкозы клетками. Симптомами гипофосфатемии могут быть общая астенизация, слабость дыхательной мускулатуры, гемолиз и сдвиг кривой диссоциации HbO2 влево.

Жировая дистрофия печени возникает в том случае, если энергетическая ценность вводимой глюкозы больше ее суточной потребности. Ослож­нение обусловлено образованием жирных кислот из избытка глюкозы.

ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ

Базальное количество вводимой жидкости должно составлять примерно от 1 до 1,2 мл/ккал. К этому объему добавляют объем жидкости, теряемый больным из желудочно-кишечного тракта и других источников патологи­ческих потерь. При олигурии базальный объем жидкости должен состав­лять 750—1000 мл плюс объем, равный потерям с мочой и объему других определяемых потерь. При сердечной недостаточности жидкость ограни­чивают до 40 мл/кг и натрий до 0,5—1 ммоль/кг в сутки. При печеночной недостаточности также следует ограничить объем жидкости. В целом объем вводимой жидкости и концентрация в ней питательных веществ за­висят от состояния больного и характера заболевания. Объем жидкости может быть уменьшен путем повышения концентрации углеводов, аминокислот и жиров.

ЭЛЕКТРОЛИТЫ

Электролиты являются неотъемлемым компонентом ПП. В состав раство­ров для ПП необходимо включать натрий, калий, магний, кальций и фос­фор. Натрий и хлор необходимы для поддержания осмоляльности плазмы и интерстициального сектора. Калий, магний и фосфор способствуют удержа­нию азота в организме и образованию тканей. Кальций предотвращает деминерализацию костей. Особое внимание следует уделить выбору электролитов для поддержания кислотно-основного баланса. Поскольку степень катаболизма, водный баланс, состояние функций сердечно-сосудистой сис­темы и почек широко варьируют, возможны различные нарушения водного, электролитного и кислотно-основного баланса, которые требуют своевре­менной коррекции. Поэтому в первые дни ПП необходимо ежедневно опре­делять концентрацию электролитов, КОС, содержание мочевины, креатинина, глюкозы, альбумина, триглицеридов и печеночных ферментов. При стабилизации состояния эти исследования проводят 1—2 раза в неделю. Ре­комендуемые дозы электролитов для ПП приведены выше.

МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

Микроэлементы следует добавлять к ПП с учетом суточных потребностей. Однако имеющиеся по этому вопросу сведения явно недостаточны, по­скольку нет четко установленных доз микроэлементов для больных в отде­лениях интенсивной терапии. Тем не менее часто возникающий дефицит микроэлементов может сопровождаться некоторыми клиническими прояв­лениями и в конечном счете влиять на результаты лечения. Очень важно применение 9 микроэлементов, недостаток которых возникает особенно часто. В табл. 28.7 приведены ориентировочные суточные дозы микроэле­ментов [ 1998].

Таблица 28.7.

Примерные суточные дозы мик­роэлементов для больного, находящегося в отделе­нии интенсивной терапии

Микроэлемент	Доза при внутривенном введении
Хром	10—15 мкг
Медь	0,5—1,5 мг
Йод	1—2 м кг/кг
Железо	1-2,5 мг
Марганец	0,15-0,8мг
Молибден	20 мкг
Селен	30—200 мкг
Цинк	2,5-4 мг
Фтор	0,7—0,9 мкмоль/кг

Дефицит хрома может сопровождаться резистентностью к инсулину, не­переносимостью глюкозы и невропатией. Глутатионпероксидаза, в состав которой входит селен, катализирует реакцию окисления глутатиона пероксидом водорода и тем самым ограничивает образование высокореактивного гидроксильного радикала, инициирующего цепные реакции ПОЛ, ведущие к повреждению клеточных мембран. Дефицит цинка вызывает ослабление иммунитета, развитие анемии, дерматитов, выпадение волос, плохое зажив­ление ран. Дефицит меди приводит к анемии и нейтропении. Медь, как и марганец, не следует вводить больным с обтурационной желтухой.

ВИТАМИНЫ

Витамины, как и микроэлементы, являются обязательными компонентами ПП. Существует 12 витаминов, которые должны вводиться в организм ежедневно. Особенно необходимы витамины А, В, (тиамин), С, Е и фолиевая кислота, недостаток которых возникает особенно часто. В табл. 28.8 приведены среднесуточные дозы необходимых витаминов. У больных, на­ходящихся в отделениях интенсивной терапии по поводу гиперметаболических состояний, потребность в витаминах значительно выше доз ука­занных в табл. 28.8 [ 1998].

Таблица 28.8.

Рекомендуемые суточные дозы витаминов

	Доза при внутривенном введении
	поливитаминного препарата	отдельных витаминов
А (ретинол)	3300 ME	4000 ME
B1 (тиамин)	3 мг	1,5 мг
В2 (рибофлавин)	3,6 мг	1,8 мг
В3 (кислота пантотеновая)	15 мг	10 мг
B6 (пиридоксин)	4 мг	2 мг
В12 (цианкобаламин)	5 мкг	3 мкг
Вс (кислота фолиевая)	400 мкг	400 мкг
D (кальциферолы)	200 ME	400 ME
Е (токоферолы)	10 МЕ	15 ME
С (аскорбиновая кислота)	100 мг	45 мг
РР (кислота никотиновая)	40 мг	19 мг
Н (биотин)	60 мкг	200 мкг

Следует подчеркнуть, что недостаточность того или иного витамина не всегда устраняется даже введением повышенных доз. Поэтому с первых же дней ПП следует назначать весь комплекс указанных витаминов. Дефицит витаминов сопровождается определенным симптомокомплексом (напри­мер, дефицит фолиевой кислоты — тромбоцитопенией, дефицит тиамина — сердечной патологией, характерной для болезни бери-бери, а также энцефалопатией Вернике и лактат-ацидозом).

К сожалению, точные дозы витаминов для больных в отделениях интенсивной терапии не определены.

закладка

Основные правила парентерального питания:

- ПП проводят при стрессах, вызванных хирургическим вмешательством, травмой, сепсисом. Эти состояния характеризуются гиперметаболизмом и гиперкатаболизмом — усиленным потреблением энергии из собственных запасов жира, гликогена и функциональ­ных внутриклеточных белков;

а при отсутствии возможности быстро и точно определить уровень фактического обмена методом непрямой калориметрии и потребность в белке по суточной экскреции мочевины, потребность в энергии и белке устанавливают путем расчетов; базисная потреб­ность в энергии взрослого человека составляет в среднем 25 ккал/кг/сут. Для определения потребности в энергии следует умно­жить эту величину на фактор метаболической активности. Установ­лено, что в зависимости от состояния обмена этот фактор может колебаться от 1 до 2. При легком стрессе он равен 1,2; при средне-тяжелом (травма, сепсис) — 1,5; при тяжелом (обширные ожоги) — 2; суточная потребность в белке в условиях покоя у взрослого чело­века равна 1 г/кг. Для определения потребности в белке при стрес­се следует умножить 1 г/кг/сут на фактор метаболической актив­ности;

- в зависимости от индивидуального баланса энергии и азота, клини­ческого состояния больного и переносимости вводимых веществ вышеприведенные показатели следует уточнить в пределах реко­мендуемого диапазона;

- оптимальное питание характеризуется обеспечением организма ка­лориями в пределах 25—40 ккал/кг/сут и белком от 1 до 2 г/кг/сут. При этом достигается положительный баланс азота, и прибавка массы тела составляет 450—700 г в неделю [McClave S. A. et al., 1990];

- недостаточное питание характеризуется неполным калорийным (менее 25 ккал/кг/сут) и белковым (менее 0,8 г/кг/сут) обеспечени­ем. Оно приводит к потере массы тела и отрицательному балансу азота;

- избыточное питание: избыточное обеспечение калориями (более 50 ккал/кг/сут) и белками (более 2 г/кг/сут) сопровождается значи­тельным увеличением массы тела и при лечении больных нежела­тельно;

- полное ПП следует назначать лишь тогда, когда отсутствует воз­можность перорального приема пищи или зондового питания. Оп­тимальное соотношение небелковых калорий на 1 г азота составля­ет 150:1;