Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь (стр. 39 )

I стадия— возбуждение. Характерно беспокойство больного, воз­никает чувство страха, проявляется агрессивность. Пациенты предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, снижение остроты зрения, тошноту; отмечают умеренный миоз, потливость, саливацию. Иногда при­соединяется бронхорея. Появляются рвота и спастические боли в животе. Определяются умеренная тахикардия и повышение АД.

II стадия— появление гиперкинезов и судорог с полностью развив­шейся картиной отравления. Постепенно возникают заторможенность, со­порозное состояние, иногда кома. Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Резко выраженная потливость, саливация и бронхорея. Развиваются гиперкинезы — практически всех мышц тела (миофибрилля-ции), периодически — общий гипертонус мышц, тонические судороги. Появляется брадикардия или нарастает тахикардия. АД повышается до 250/160 мм рт. ст., затем наступает падение сердечно-сосудистой деятель­ности. Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул, учащенное мочеиспускание.

III стадия— развитие параличей. Глубокая кома с резким ослабле­нием всех рефлексов или полной арефлексией. Резко выражены миоз, ги-пергидроз. Вся мускулатура — в паралитическом состоянии. Преобладают центральные формы нарушения дыхания, развивается экзотоксический шок. Отмечаются выраженная брадикардия (ЧСС — до 20 в минуту) или тахикардия (ЧСС более 120 в минуту). Обильная саливация, бронхорея, отек легких, обильное потоотделение. Нарастают явления коллапса.

Первая помощь при отравлении ФОС:

• промывание желудка водой или слабым раствором бикарбоната на­трия с последующим введением солевого слабительного; очиститель­ные клизмы;

• форсированный диурез;

• перитонеальный диализ;

• антидотная терапия (холинолитики и реактиваторы холинэстеразы).

Интенсивная атропинизация у всех больных в течение первого часа ле­чения вплоть до появления характерных признаков атропинизации боль­ного (сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расши­рение зрачков).

Введение 0,1 % раствора атропина

Стадия	В 1-й час, мг	В сутки, мг
I	2-3	Максимально до 4—6
II	20-25	До 30-60
III	30-50	До 100

Атропин вводят капельно. В 1-й час необходимо вводить повышенные дозы, затем поддерживающие — для создания стойкой блокады м-холино-реактивных систем организма против действия ацетилхолина на период, необходимый для удаления или разрушения яда (2—4-е сут).

Реактиватор холинэстеразы — 15 % раствор дипироксима — вводят внутривенно по 1 мл 3—4 раза в первые сутки.

Специфическую терапию проводят под контролем активности фер­ментов холинэстеразы.

Симптоматическая терапия.

• купирование судорожного синдрома;

• восстановление дыхания;

• поддержание сердечной деятельности (гипотензивная терапия, сер­дечные гликозиды);

• купирование отека легких;

• купирование отека мозга.

ОТРАВЛЕНИЯ ГРИБАМИ

Отравления ядовитыми грибами возникают при случайном употреблении в пищу ядовитых грибов, носят сезонный характер и имеют тяжелое клини­ческое течение. Смерть взрослого человека может наступить при употреб­лении в пищу даже одного гриба. Клиническая картина отравления зави­сит от токсического начала, присутствующего в грибах: алкалоидов фалло-идина, фаллоина, аманитина (бледная поганка), гельвелловой кислоты (строчки, сморчки) и мускарина или мускариноидина (мухомор).

Наиболее тяжело протекает отравление бледной поганкой. Алкалоиды, содержащиеся в этом ядовитом грибе, оказывают гепатотоксическое, неф-ротоксическое, энтеротоксическое действие.

В течении отравления бледной поганкой условно выделяют следующие периоды:

• латентный — до развития выраженных симптомов интоксикации (от

б до 24 ч);

• острого гастроэнтерита: внезапное появление неукротимой рвоты, болей в области живота, диареи, кровавого поноса, резкой слабости, нарушений водно-электролитного баланса, острой сердечно-сосуди­стой недостаточности (коллапс), делирия, галлюцинаций. Эта симп­томатика сохраняется в течение 1—2 сут. Затем бурное проявление отравления может на некоторое время (иногда на 1—2 сут) стихать;

• поражение паренхиматозных органов: на 2—4-е сутки развивается токсическая гепатопатия (увеличение печени, желтуха), нефропатия, печеночно-почечная недостаточность (гепатаргия, кома, анурия).

Наиболее тяжело протекают отравления в детском возрасте.

Помощь при отравлениях грибами:

• промывание желудка слабым раствором перманганата калия или би­карбоната натрия;

солевое слабительное, клизмы;

трансфузионная корригирующая терапия;

ощелачивание плазмы;

ликвидация печеночной недостаточности;

форсированный диурез.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Внутривенное введение лекарственных средств при возбуждении больного в отделении интенсивной терапии [Fricchione G., Kohane D.S., Daly R., Todres D 1998]

Препараты	Доза, эффект	Начало дей­ствия, мин
Опиоиды	Нагрузочная	Терапевтическая	Через 1—2
Морфин	0,05 мг/кг в течение 5—15 мин	4—6 мг/ч
Фентанил	0,5 мг или увеличение 1—2 м кг/кг	1-2 мг/1-2 ч 1—2 мкг/кг/ч
Нейролептики	Стартовая	Титрование до эффекта
Галоперидол	Слабое возбуждение: 0,5—2,5 мг	То же	Через 5-20
	Умеренное возбуждение: 5—10 мг	» »
		» »
Дроперидол	Сильное возбуждение: > 10 мг	» »	» 3-10
Хлорпромазин	2,5-10 мг	» »	» 5-45
Перфеназин	12,5-25 мг 2,5-5 мг	» »	» 5-45
Бензодиазепины
Лоразепам	1—2 мг	» »	» 2-20
Диазепам	2—5 мг	» »	» 2-5
Мидазолам	0,03-0,15 мг/кг	» »	» 1-2

Алгоритм «Астматический статус»

1. Кислород — с помощью носовых катетеров или масок Вентури (FiO2— 0,4-0,6).

2. Кортикостероиды внутривенно: гидрокортизон — по 200 мг каждые 6 ч или метил преднизолон по 125 мг каждые 6 ч (возможен прием внутрь — 50 мг/сут).

3. Основное значение при астматическом статусе имеют р2-агонисты, вводи­мые посредством небулайзера: первая доза сальбутамола 5 мг, тербуталина 10 мг, затем в первый час 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 мин, в последующем каждый час до значительного улучшения состояния. после чего повторно каждые 4—6 ч.

4. В случае отсутствия эффекта при применении р2-агонистов назначают ип-ратропия бромид через небулайзер по 0,5—1 мг каждые 6 ч.

5. При рефракторном течении вводят внутривенно сальбутамол в дозе 4 мкг/кг или аминофиллин из расчета 5 мг/кг массы тела.

6. При неэффективности проводимой терапии — респираторная поддержка:

ДО 7 мл/кг, ЧД 12 в 1 мин, давление на вдохе не выше 30 см вод. ст.

7. Мониторирование состояния больного.

Шкала глубины коматозного состояния (Глазго—Питтсбург)

Критерий	Оценка в баллах
А.	Открывание глаз
	Произвольное	4
	на окрик	3
	» болевой стимул	2
	Отсутствует	1
Б.	Двигательные реакции
	выполняемые по команде	6
	отталкивание раздражителя	5
	отдергивание конечности	4
	аномальное сгибание (1)	3
	» разгибание (2)	2
	Отсутствует	1
В.	Речевая реакция
	речь правильная	5
	» спутанная	4
	бессмысленные слова	3
	бессловесные выкрики	2
	Отсутствует	1
Г.	Реакция зрачков на свет
	Нормальная	5
	Замедленная	4
	неравномерная	3
	Анизокория	2
	Отсутствует	1
Д.	Реакции черепных нервов
	все сохранены	5
	отсутствует рефлекс ресничный	4
	» » роговичный	3
	» » окулоцефальный (3)	2
	» » с бифуркации трахеи	1
Е.	Судороги
	Отсутствуют	5
	локальные	4
	генерализованные преходящие	3
	» непрерывные	2
	полное расслабление	1
Ж.	Спонтанное дыхание
	нормальное	5
	периодическое	4
	центральная гипервентиляция	3
	аритмичное или гиповентиляция	2
	Апноэ	1

Примечание. 1) аномальные сгибательные движения рук и раз-гибательные движения ног (декортикационная ригидность). Возмо­жен усеченный вариант — сгибание и разгибание в одной гемисфере; 2) аномальные разгибательные движения рук и ног (децеребра-ционная ригидность); 3) при повороте головы вправо и влево глаза смещаются в противоположную сторону, наличие рефлекса свиде­тельствует о сохранности функций ствола мозга.