Психосоматические соотношения и особенности катамнеза больных ишемической болезнью сердца (стр. 4 )

Таблица 7. Итоги регрессионного анализа для зависимой переменной - сумма ТКТ

	Коэффициент регрессии (бета)	Стандартная ошибка бета	P=
Типы акцентуации/расстройств личности
Истерическое	- 0,17	0,07	<0,05
Гипертимическое	- 0,20	0,08	<0,05
Ананкастическое	-0,36	0,11	<0,05
Тревожное (избегающее)	-0,19	0,08	<0,05
Параноидное (гипопаранойяльное)	0,25	0,07	<0,05
Диссоциальное	0,33	0,09	<0,05
Соматопсихическая акцентуация
Соматотонический тип	- 0,49	0,11	<0,05
Коморбидные ИБС психические расстройства
Тревожно-фобические расстройства	0,29	0,10	<0,05
Депрессии	0,17	0,08	<0,05
Варианты патохарактерологических ипохондрических развитий
«Новая жизнь»	- 0,29	0,079	<0,05
Маскированная ипохондрия	0,28	0,08	<0,05
Невротическая ипохондрия (с явлениями кардионевроза)	- 0,32	0,08	<0,05
Сверхценная ипохондрия	- 0,03	0,08	<0,05
Аберрантная ипохондрия	0,32	0,09	<0,05

У больных ИБС с большим количеством ТКТ ассоциируются депрессивные и тревожные психические расстройства (коэффициенты регрессии β 0,17±0,08 и 0,29±0,097 соответственно), личностные расстройства по типу параноидного и диссоциального (коэффициенты регрессии β 0,25±0,07 и 0,33±0,09 соответственно), а также возникшие на фоне ИБС развития личности по типу маскированной и конституционально обусловленной аберрантной ипохондрии (коэффициенты регрессии β 0,28±0,08 и 0,32±0,09 соответственно).

Достоверно связаны с отсутствием или малым количеством ТКТ (благоприятным прогнозом) преморбидные ананкастическое (коэффициент регрессии β -0,36±0,11), тревожное (избегающее) (коэффициент регрессии β -0,19±0,08) истерическое (коэффициент регрессии β -0,17±0,07) и гипертимическое конституциональные (коэффициент регрессии β -0,20±0,09) личностные расстройства, соматотонический тип соматопсихической акцентуации (коэффициент регрессии β -0,49±0,11), невротическая ипохондрия (коэффициенты регрессии β -0,32±0,08), сверхценная ипохондрия (коэффициент регрессии β -0,03±0,08) и развитие по типу «новой жизни» (коэффициент регрессии β -0,29±0,08).

В дальнейшем полученные в ходе психиатрического обследования данные были обработаны с помощью нелинейного регрессионного анализа методом логистической регрессии. Такой анализ позволяет построить статистическую модель для прогнозирования вероятности (выраженной ОШ) БП или НП (зависимый признак) по выявленным независимым (объясняющим) факторам – психопатологическим расстройствам. Результаты построенной модели (окончательные потери 56,4; χ2(5)=32,24 p=0,00001) представлены в таблицах 8 и 9.

Таблица 8. Результаты логистического регрессионного анализа взаимосвязи благоприятного прогноза и типа личности у больных ИБС.

Диагнозы в порядке убывания ОШ	χ	Р=	ОШ	Доверительные интервалы
-95%	+95%
Соматотонический тип соматопсихической акцентуации	9,70	0,003	8,37	2,17	32,30
Истерическое расстройство личности	6,91	0,008	3,85	1,39	10,63

Как следует из представленных данных, благоприятный прогноз связан с истерическим расстройством личности (ОШ=3,85) и соматотоническим типом соматопсихической акцентуации (ОШ=8,37).

Не обнаружено характерологических особенностей, влияющих на вероятность благоприятного прогноза, в то же время на вероятность развития неблагоприятного прогноза влияют депрессии (ОШ=5,39) и аберрантная ипохондрия (ОШ=2,56).

Таблица 9. Результаты логистического регрессионного анализа взаимосвязи неблагоприятного прогноза течения ИБС и психических расстройств.

Диагнозы в порядке убывания ОШ	χ	Р=	ОШ	Доверительные интервалы
-95%	+95%
Депрессии	5,48	0,008	5,93	2,17	32,3
Аберрантная ипохондрия	3,72	0,05	2,56	1,39	10,63

Таким образом, все полученные закономерности можно представить в виде единой таблицы (см. табл. 10), объединяющей расстройства личности, психические расстройства и нозогенные патохарактерологические ипохондрические развития, влияющие как на благоприятный, так и неблагоприятный прогноз ИБС.

Таблица 10. Сводная таблица факторов риска, оказывающих влияние на прогноз ИБС

	Патохарактеро- логические расстройства	Коморбидные ИБС психические расстройства	Варианты нозогенных развитий
Благоприятный прогноз	·  Истерическое ·  Аффективное (гипертимическое) ·  Ананкастическое ·  Тревожное (избегающее) ·  Соматотонический тип соматопсихической акцентуации	-	·  Невротическая ипохондрия (с явлениями кардионевроза), ·  Сверхценная ипохондрия ·  Развитие по типу “новая жизнь”
Неблагоприятный прогноз	·  Параноидное ·  Диссоциальное	·  Депрессии ·  Тревожные расстройства	·  Маскированная ипохондрия ·  Аберрантная ипохондрия

Из возможных механизмов реализации влияния личностных ФР на течение и прогноз ИБС на первом месте находятся факторы комплаентности, которые и были оценены в ходе дальнейшей работы. Проведен анализ ряда факторов комплаентности: регулярность приема лекарственных препаратов, прием отдельных групп препаратов (статины, ацетилсалициловая кислота, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ), регулярность контроля артериального давления (АД), достижение целевых цифр АД, соблюдение/несоблюдение диеты, достижение целевого уровня липидов, курение. Результаты представлены в таблице 11.

Для начала остановимся на факторах благоприятного прогноза. Для соматотонического типа соматопсихической акцентуации характерно достижение целевого уровня липидов и показателей АД и отказ от курения, в то время как для истерического расстройства личности характерно все то же, кроме достижения целевых цифр АД. Гипертимическая акцентуация коррелирует с регулярным приемом лекарственных препаратов, но соблюдение диетических предписаний и контроль АД осуществляется у этой группы пациентов значительно сложнее. Для пациентов с тревожным (избегающим) расстройством личности характерен как регулярный прием препаратов, так и достижение целевых цифр АД. В то же время у пациентов с кардионеврозом было отмечено только достоверное достижение цифр АД.

Неблагоприятный прогноз зависит от нерегулярного приема предписанной терапии, отказа от приема ряда лекарственных препаратов (в том числе статинов и игибиторов АПФ), отсутствия достижения целевых цифр АД и несоблюдения диеты. В первую очередь отмечается отказ от схемы приема лекарств у пациентов с тревожными психическим расстройством. Также практически для всех выделенных групп (тревожные и депрессивные расстройства, маскированная и аберрантная ипохондрия) отмечается несоблюдение диетических предписаний, для аберрантной ипохондрии – недостижение целевых цифр АД.

Таблица 11. Факторы комплаентности больных ИБС

Факторы комплаентности	Истерические черты	Гипертимия	Соматотонический тип	Кардионевроз	«Тревожное ((избегающее)	Депрессия	Тревожные расстройства	Маскированная ипохондрия	Аберрантная ипохондрия
Коэффициент корреляции
Регулярный прием лекарств	0,21*	0,23*	-0,02	-0,13	0,22*	0,20	-0,35*	-0,14	0,00
Регулярное измерение АД	-0,04	-0,26*	-0,02	0,04	-0,03	-0,09	-0,18	-0,02	0,02
Нерегулярное измерение АД	0,04	0,26*	0,02	-0,04	0,03	0,09	0,18	0,02	-0,02
Целевые цифры АД	0,06	0,06	0,24*	0,24*	0,31*	0,06	0,13	-0,08	-0,22*
Строгое соблюдение диеты	0,11	-0,22*	0,17	0,03	0,00	-0,26*	-0,10	0,19	-0,08
Нестрогое соблюдение диеты	-0,02	0,24*	-0,16	-0,07	0,09	0,15	-0,14	-0,29*	0,19
Полный отказ от диеты	-0,09	-0,04	0,01	0,06	-0,10	0,26*	0,27*	0,13	-0,13
Целевой уровень липидов	0,21*	0,09	0,27*	0,12	-0,01	0,05	-0,13	-0,12	0,02
Отказ от курения	0,20*	-0,08	0,38*	0,07	0,08	0,02	0,04	-0,03	0,08
* p<0,05

Таким образом, факторы комплаентности играют наиболее важную роль в благоприятном прогнозе у страдающих ИБС пациентов с истерическими, гипертимическими и тревожными конституциональными личностными чертами, а также с соматотоническим типом соматопсихической акцентуации. Неблагоприятный прогноз объясняется факторами низкой комплаентности у больных с депрессивными и тревожными расстройствами, маскированной и аберрантной ипохондрией.

В то же время при анализе взаимосвязи между анакастическим, параноидным и диссоциальным расстройствами личности, ипохондрическим развитием по типу «новой жизни» и сверхценной ипохондрией и параметрами коплаентности не удается выделить достоверных ассоциаций.

Выводы

1.  У больных ИБС выделяются коморбидные ИБС психические заболевания (депрессии 21,5%, тревожные расстройства – 6,2%) и патохарактерологические ипохондрические развития (маскированная ипохондрия – 10,8%, невротическая ипохондрия – 43,1%, по типу “новой жизни” - 6,9%, аберрантная ипохондрия – 11,5%).

2.  У больных ИБС неблагоприятный прогноз ассоциирован с параноидным и диссоциальным расстройствами личности, коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами, а также с нозогенным развитием личности по типу маскированной и аберрантной ипохондрии.

3.  У больных ИБС благоприятный прогноз связан с преморбидными истерическими, ананкастическими, тревожными (избегающими) и гипертимическими конституциональными личностными чертами, соматотоническим типом соматопсихической акцентуации, невротической ипохондрией, сверхценной ипохондрией и развитием по типу «новой жизни».

4.  Факторы комплаентности играют важную роль в благоприятном прогнозе у страдающих ИБС пациентов в первую очередь с истерическими, гипертимическими и тревожными конституциональными личностными чертами, а также с соматотоническим типом соматопсихической акцентуации и невротической ипохондрией с явлениями кардионевроза. Неблагоприятный прогноз объясняется факторами недостаточной комплаентности у больных с маскированной и аберрантной ипохондрией, депрессивными и тревожными расстройствами.

Практические рекомендации

1.  Включить в рекомендации по диагностике и лечению ишемической болезни сердца указания по диагностике тревожных и депрессивных расстройств и ряда ипохондрических развитий у пациентов с этим заболеванием.

2.  Учитывая широкую распространенность психических заболеваний (тревожных и депрессивных расстройств) и ипохондрических реакций у больных ишемической болезнью сердца необходимо обучение врачей терапевтических специальностей основным методикам распознавания психических расстройств.

3.  У больных ишемической болезнью сердца депрессивные и тревожные расстройства, а также развития личности по типу маскированной и аберрантной ипохондрии могут использоваться при оценке прогноза заболевания в качестве независимых факторов риска.

4.  У больных ишемической болезнью сердца необходимо учитывать факторы, обеспечивающие низкую приверженность к лечению пациентов (отказ от регулярного приема лекарственных препаратов, а также полный отказ от соблюдения диеты) в первую очередь при развитии у пациентов тревожных и депрессивных расстройств.

По теме диссертации опубликованы научные работы:

1.  , Копылов аспекты ишемической болезни сердца. // Врач. – 2008. - № 4. – с. 2-5.

2.  , , Никитина значение психических и патохарактерологических расстройств в прогрессировании ишемической болезни сердца. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. - № 3. том 1. – с. 24-27.

3.  , , Медведев значение психических и патохарактерологических факторов в прогрессировании ишемической болезни сердца. // Тезисы конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России». - Москваиюня 2008 - с. 21.

4.  , , Медведев особенности прогрессирования ишемической болезни сердца. // Тезисы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. – 5-7 ноября 2008 - с.178-179.

5.  , , Медведев психических расстройств у больных ИБС. // Тезисы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. – 5-7 ноября 2008 - с. 179.

6.  , Копылов психических и патохарактерологических расстройств на течение и прогноз ишемической болезни сердца. // Тезисы итоговой студенческой конференции с международным участием «Татьянин день». «Конкурс на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых ММА им. » - М.: Издательский дом «Русский врач», 2009 - с. 102-103.

, , Медведев комплаентности больных ишемической болезнью сердца. // Антибиотики и химиотерапия. Спецвыпуск к 30-летию ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. – 2009. -№54, том 3-4. с.185.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД	Артериальное давление
АПФ	Ангиотензинпревращающий фермент
БП	Благоприятный прогноз
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
ИБС	Ишемическая болезнь сердца
ИМ	Инфаркт миокарда
НП	Неблагоприятный прогноз
ОШ	Отношение шансов
ТКТ	Твердая конечная точка
ФК	Функциональный класс
ФР	Фактор риска
ЭКГ	Электрокардиография
ЭхоКГ	Эхокардиография