Психосоматические соотношения и особенности катамнеза больных ишемической болезнью сердца (стр. 1 )

На правах рукописи

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ

И ОСОБЕННОСТИ КАТАМНЕЗА

БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.00.06 - Кардиология

14.00.18 - Психиатрия

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия им.

НаучныЕ руководителИ:

доктор медицинских наук, профессор

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «___»___________ 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.040.05 при Московской медицинской академии им. , стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. г. Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «___» __________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) сохраняет статус важной проблемы для современного практического здравоохранения и научных исследований. По данным Европейского кардиологического общества смертность от ИБС в России - максимальная в Европе (в среднем 431,5 человек на 100 тыс. в год) [, 2001; с соавт., 2005].

В ходе популяционно-эпидемиологических исследований были получены важные данные, которые позволяют идентифицировать определенные факторы, способные привести к возникновению ИБС и влиять на ее развитие: пол, возраст, отягощенный семейный анамнез, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, сахарный диабет, дислипидемия, гиподинамия. В Европейском руководстве 2007 года по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике наряду с перечисленными выше факторами риска (ФР) отдельную группу составляют так называемые «социопсихологические» ФР ИБС: низкий социально-экономический статус, социальная изоляция и недостаток социальной поддержки, стресс на работе и в семье, депрессия и враждебность.

Подавляющее большинство исследований психосоциальных факторов риска у больных ИБС связано с анализом неблагоприятного влияния стресса и различных психологических характеристик личности. Также достаточно активно изучаются психосоматические аспекты ИБС, связанные с депрессиями. Важность этих исследований определяется тем, что влияние личностных и аффективных расстройств на течение ИБС может реализовываться посредством медицинского поведения пациентов и их приверженности терапии [Schoberger R. Et al. 1989; Schussler G., 1992; Fuchs R. Et al., 1992; , 1998; 1999; Sheffield D. 2001; Ziegelstein R. C., 2001]. Результатом ряда работ как в нашей стране, так и за рубежом, стали данные о том, что сердечно-сосудистые заболевания, в частности ИБС, достаточно часто тесно взаимосвязаны с психическими и личностными расстройствами. Взаимное влияние клинических проявлений ИБС и различных вариантов нозогенных ипохондрических реакций или развитий до настоящего времени изучены недостаточно. Вместе с тем некоторые исследования демонстрируют, что психосоматические аспекты во многом влияют на медицинское поведение пациентов, их приверженность к терапии, течение и прогноз ИБС.

Актуальным представляется изучение долгосрочного прогноза больных ИБС с учетом особенностей личности пациентов, коморбидных психических расстройств и нозогенных ипохондрических реакций (развитий).

Цель исследования: изучить взаимосвязь между течением и исходом ИБС и особенностями личности больных, нозогенными ипохондрическими реакциями и возникающими коморбидными ИБС психическими заболеваниями.

Задачи исследования:

·  выявить и оценить распространенность расстройств личности, нозогенных ипохондрических реакций и коморбидных психических заболеваний у больных ИБС;

·  определить факторы, связанные с психическим статусом больных, влияющие на благоприятное течение и прогноз ИБС;

·  определить факторы, связанные с психическим статусом больных, влияющие на неблагоприятное течение и прогноз ИБС;

·  изучить факторы приверженности к лечению больных ИБС с учетом выявленных психических расстройств.

Научная новизна. Впервые на российской выборке проведено катамнестическое мультидисциплинарное (кардиологическое, психологическое и психиатрическое) исследование, в котором выявлены корреляции между широким спектром психологических факторов риска (расстройствами личности, психическими заболеваниями, различными вариантами нозогенных ипохондрических реакций/развитий) и особенностями течения ИБС; проведена оценка распространенности расстройств личности и психических заболеваний у пациентов с ишемической болезнью сердца, выделены конкретные факторы риска, влияющие на течение и прогноз ИБС.

Параноидное (паранойяльное) и диссоциальное расстройства личности, коморбидные психические заболевания (депрессивные и тревожные расстройства), а также развития личности по типу маскированной и аберрантной ипохондрии у больных ИБС связаны с неблагоприятным прогнозом. Преморбидные ананкастические, истерические расстройства, тревожные (избегающие) и гипертимические конституциональные личностные предиспозиции, соматотонический тип соматопсихической акцентуации, некоторые варианты ипохондрического развития (невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни»), ассоциирующиеся с высокой приверженностью лечению, могут быть связаны с благоприятным прогнозом у больных ИБС.

В ряде случаев прогноз у больных ИБС с различными расстройствами личности, психическими заболеваниями и нозогенными ипохондрическими реакциями можно объяснить факторами комплаентности (приверженности к терапии). В частности, значимыми факторы комплаентности оказываются у пациентов с истерическим, гипертимическим (аффективным) и тревожным (избегающим) расстройствами личности, соматотоническим типом соматопсихической акцентуации и при развитии ипохондрических реакций по типу невротической, аберрантной, маскированной, а также при депрессивных и тревожных психических заболеваниях. У пациентов с прочими расстройствами личности и психическими заболеваниями (в частности с ананкастическими, параноидными и диссоциальными расстройствами личности, а также вариантами нозогенных развитий по типу аберрантной ипохондрии и при развитии личности по типу «новой жизни») можно предполагать наличие иных механизмов, оказывающих влияние на благоприятный/неблагоприятный прогноз.

Практическая значимость. Полученные данные свидетельствуют, что, с учётом высокой распространённости психосоциальных факторов риска у больных ИБС и их влияния на течение заболевания, необходимо обучение врачей терапевтических специальностей основным методикам распознавания психических расстройств. При оценке прогноза у больных ишемической болезнью сердца депрессивные и тревожные расстройства, а также возникающие в связи с сердечно-сосудистым заболеванием ипохондрические развития по типу маскированной и аберрантной ипохондрии могут использоваться в качестве независимых факторов риска.

Воздействие на отдельные факторы комплаентности больных ИБС с различными психическими заболеваниями и нозогенными ипохондрическими реакциями позволит повысить эффективность лечения ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту.

Установлена высокая распространенность психических заболеваний и патохарактерологических развитий у пациентов с ИБС в исследуемой популяции.

Параноидное (паранойяльное) и диссоциальное расстройства личности, депрессивные и тревожные расстройства у больных ИБС, а также возникшие в связи с ИБС развития личности по типу маскированной и аберрантной ипохондрии ассоциируются с неблагоприятным прогнозом (большим количеством твердых конечных точек) и могут рассматриваться в качестве психосоциальных факторов риска для больных ИБС.

Достоверно связаны с благоприятным прогнозом (отсутствием или малым количеством твердых конечных точек) преморбидные ананкастические, истерические и гипертимические конституциональные личностные черты, соматотонический тип соматопсихической акцентуации, невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни».

Выявлены факторы комплаентности, связанные с типологическими характеристиками расстройств личности, патохарактерологическими ипохондрическими развитиями и коморбидными психическими расстройствами, влияющие на благоприятное и неблагоприятное течение и прогноз ИБС.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику в клинике кардиологии и межклиническом психосоматическом отделении ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. .

Публикации результатов исследования: по материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 статьи в центральных рецензируемых журналах.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ и клиники кардиологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. Росздрава (Москва, 30 апреля 2008 г.). Материалы работы доложены на III Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» в рамках конкурса молодых ученых (Москва, 7 ноября 2008 г).

Структура и объем диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследования, обсуждения результатов, выводов, заключения, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 33 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 169 источников, из которых 27 отечественных и 142 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критерии включения больных в исследование

В выборку последовательно включали пациентов среднего, пожилого и старческого возраста по критериям ВОЗ, страдающих ИБС и наблюдавшихся в клинике кардиологии ММА им. в период с 1994 по 2006 год и консультированными в тот период времени сотрудниками кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. (заведующий кафедрой - академик РАМН ). Диагноз ИБС устанавливался согласно критериям ВОЗ. Все пациенты давали информированное согласие на участие в исследовании. Дизайн исследования согласован с этическим комитетом ММА им. .

Критерии исключения больных из исследования

Из исследования исключали больных с острым коронарным синдромом, вторичной артериальной гипертензией, гемодинамически значимыми пороками сердца, кардиомиопатиями, нарушениями свертывающей системы крови, диффузными заболеваниями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями, выраженной печеночной и почечной недостаточностью, эндокринными заболеваниями (патология щитовидной железы, сахарный диабет и пр.) в стадии декомпенсации, тяжелыми психическими расстройствами (включая органическое поражение центральной нервной системы, умственную отсталость).

Дизайн исследования

Проведено когортное ретроспективное исследование больных ИБС с оценкой соотношений между клиническими особенностями кардиологического статуса и психического состояния.

На первом этапе проводилось изучение архивных данных, анализ историй болезни, отбор больных в соответствии с критериям включения.

На втором этапе работы был проведен телефонный опрос пациентов и их родственников с целью выявления выживших больных. По результатам опроса из анализируемой выборки были исключены пациенты, умершие в результате не сердечно-сосудистого заболевания (злокачественные новообразования и т. п.). У остальных умерших зафиксирована “твердая конечная точка” (ТКТ) - «смерть от сердечно-сосудистых причин».

На третьем этапе работы проводилось обследование больных в условиях клиники кардиологии с целью определения тяжести ИБС, динамики функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности, выявления так называемых “твердых конечных точек” – верифицируемых исходов заболевания: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, повышение функционального класса стенокардии (более чем на 1 класс), повышение функционального класса недостаточности кровообращения (более чем на 1 класс), оперативное лечение ИБС (аорто-коронарное шунтирование, чрескожная баллонная ангиопластика со стентированием). Состояние сердечно-сосудистой системы, оценивали с помощью ряда инструментальных и лабораторных методик: электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (Эхо-КГ), 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления, проба с физической нагрузкой (тредмил-тест). Лабораторное обследование выполнялось по стандартным методикам. При необходимости верификации диагноза выполнялись дополнительные исследования (проведение стресс-тестов, перфузионной сцинтиграфии миокарда, коронароангиографии).

После обследования больных проводили совместную кардио-психиатрическую консультацию с участием заведующего и сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. академика РАМН В соответствии с Законом РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями от 01.01.01 г., 25 июля 2002 г., 10 января 2003 г.) у каждого пациента было получено информированное согласие на консультацию. По результатам разбора выносилось заключение о типе личности, наличии или отсутствии патохарактерологических развитий и психических заболеваний. При этом конституциональные особенности личности (расстройства личности) дифференцировались согласно МКБ-10 и современными разработкам кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ (Смулевич личности и коморбидных расстройств. – М.: -информ», 2009. – 205с.). При анализе расстройств личности учитывали также характер соматопсихической акцентуации.

В ходе исследования пациенты разделены на две группы: группу благоприятного прогноза (БП) - составили наблюдения без ТКТ, во вторую – группу неблагоприятного прогноза (НП) – вошли больные, имеющие в катамнезе хотя бы одну ТКТ.

Проведен анализ и сопоставление групп по следующим признакам: личностная предиспозиция, наличие психопатологических расстройств (аффективных, тревожных), особенности клинической картины последних, их взаимосвязь с течением соматического заболевания и ТКТ. Для выявления взаимосвязи между течением и прогнозом ИБС и особенностями личности, а также наличием психопатологических расстройств полученные данные подвергнуты статистической обработке.

Для оценки комплаентности пациентов были выделены следующие факторы: регулярность приема лекарственных препаратов, прием отдельных групп препаратов (статины, ацетилсалициловая кислота, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)), регулярность контроля артериального давления (АД), достижение целевых цифр АД, соблюдение/несоблюдение диеты, достижение целевого уровня липидов, курение. После чего проведен корреляционный анализ взаимосвязи выбранных факторов с психическими и патохарактерологическими расстройствами, влияющими на число ТКТ и прогноз ИБС.

Статистическая обработка данных

Для описания качественных показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: оценка центральной тенденции (среднее арифметическое, мода, медиана) и разнообразия (минимальное и максимальное значения, амплитуда, стандартное отклонение).

Полученные в ходе психиатрического обследования данные были обработаны с помощью множественной регрессии и нелинейного регрессионного анализа методом логистической регрессии. Такой анализ позволяет построить статистическую модель для прогнозирования вероятности (выраженной отношением шансов - ОШ) БП или НП (зависимый признак) по выявленным независимым (объясняющим) факторам – психопатологическим расстройствам. Для оценки значимости межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни и точный двусторонний критерий Фишера. Для оценки наличия связи между признаками, а также определения ее силы и направления, использовался корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции по методу Спирмена. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования

Из общей базы (234 человека) не установлен контакт с,9%) больными,,9%) больных отказались от повторного обследования. Таким образом, изученная выборка составила 136 наблюдений: 10 женщин (7,4 %) и 126 мужчин (92,6 %); получена информация о 46 скончавшихся и 90 живых больных. Причиной смерти 6 пациентов явились злокачественные новообразования, поэтому с учетом критериев исключения из исследования, эти пациенты в дальнейший анализ не вошли. Период наблюдения больных 5,9±3,5 лет (от 6 месяцев до 12,8 лет). Средний возраст пациентов на момент первичного обследования - 61,1±8,2 лет (от 42 до 75 лет). Как видно из представленных данных в исследовании преобладают мужчины среднего и пожилого возраста.

Группу БП составили 34 пациента (26,1% всей выборки). В группу НП вошли 96 больных (73,9% всей выборки). Характер и частота встречаемости ТКТ и причины летального исхода представлены в таблице 1.

Табл. 1. Твердые конечные точки.

ТКТ	Абсолютное количество (n=130)	%
Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием	12	9,2%
Аортокоронарное шунтирование	14	10,8%
Острое нарушение мозгового кровообращения	16	12,3%
Смена ФК стенокардии напряжения (более чем на 1 класс)	2	1,5%
Смена ФК сердечной недостаточности (более чем на 1 класс)	6	4,6%
Инфаркт миокарда	11	8,5%
Сердечно-сосудистые причины смерти (n=40)
Инфаркт миокарда	24	60%
Декомпенсация сердечной недостаточности	4	10%
Острое нарушение мозгового кровообращения	8	20%
Тромбоэмболия легочной артерии	4	10%

Социо-демографические показатели

После разделения всей выборки на подгруппы был проведен анализ основных характеристик. Общая характеристика представленных групп по полу и возрасту отражена в таблице 2.

Таблица 2. Общие характеристики групп

Показатель	Общая группа (n=130)	Группа 1- благоприятного прогноза (n=34)	Группа 2-неблагоприятного прогноза (n=96)	р 1-2
Пол	Ж – 10 (7,7%)	Ж – 4(11,8%)	Ж – 6 (6,3%)	н. д.
М – ,3%)	М – 30(88,2%)	М –,7%)	н. д.
Возраст на момент включения в исследование, лет	61,1±8,2	60,3±8,2	61,6±8,0	н. д.
Период наблюдения, лет	5,9±0,7	5,5±0,8	5,6±0,7	н. д.

При данном разделении не было выявлено достоверных различий между группами по критериям пола и возраста пациентов в начале и к моменту окончания исследования, а также в продолжительности наблюдения.

В дальнейшем был проведен анализ других социо-демографических показателей в выбранных группах. Как видно из таблицы 3 достоверных различий по категориям – «женат/замужем», «холост», «разведен (а)», «вдовец/вдова») между группами благоприятного и неблагоприятного прогноза получено не было. Достоверные различия отмечаются только в категории «гражданский брак» - пациентов, живущих гражданским браком больше в группе благоприятного прогноза.

Таблица 3. Основные социо-демографические показатели в группах.

	Группа благоприятного прогноза (1) n=34	Группа неблагоприятного прогноза (2) n=96	Общая группа n=130	р1-2
	абс	%	абс	%	абс	%
семейное положение
женат/замужем	25	73,5%	85	88,5%	110	84,6%	н. д.
разведен/разведена	3	8,8%	3	3,1%	6	4,6%	н. д.
вдовец/вдова	0	0%	9	9,3%	9	6,9%	н. д.
гражданский брак	6	17,6%	0	0%	6	4,6%	<0,05
образование
начальное	0	0%	9	9,4%	9	6,7%	н. д.
неполное среднее	3	8,8%	0	0%	3	2,3%	н. д.
среднее	8	23,5%	27	28,1%	35	26,9%	н. д.
среднее специальное	2	5,9%	4	4,2%	6	4,6%	н. д.
неоконченное высшее	2	5,9%	1	1,04%	3	2,3%	н. д.
высшее	19	55,9%	55	57,3%	75	57,8%	н. д.
профессия
руководитель	10	29,4%	4	4,2%	14	10,8%	<0,05
служащий	2	5,9%	4	4,2%	6	4,6%	н. д.
научный деятель	3	8,8%	16	16,7%	19	14,6%	н. д.
рабочий	4	11,8%	28	29,2%	32	24,6%	н. д.
преподаватель	2	5,9%	6	6,3%	8	6,2%	н. д.
деятель искусства	6	17,6%	10	10,4%	16	12,3%	н. д.

Статистически достоверных различий при рассмотрении уровня образования пациентов в группах получено не было.