Моделирование взаимодействия субъектов хозяйствования на рынке услуг здравоохранения (стр. 2 )

Состояние МТБ медицинских учреждений России в настоящее время во многом не отвечает современным требованиям: 1200 зданий находятся в аварийном состоянии, 2044 требуют реконструкции, 8412 нуждаются в капитальном ремонте. Сохраняется большое количество коек, которые размещены в плохо приспособленных и аварийных помещениях, что не позволяет вести в соответствии с современными требованиями лечебно-диагностический процесс [19].

В целом по России 90% ЛПУ расходуют на закупку медицинского оборудования менее 10% от общей стоимости основных фондов; лишь 4,5% стационаров и 6,5% амбулаторно-поликлинических учреждений тратят на оснащение медицинской техникой и оборудованием 11-30% бюджетных средств и только 1,9% стационаров и 4,4% АПУ – свыше 30% финансирования. Учитывая тот факт, что норматив стоимости медицинского оборудования для больниц составляет 32,4%, поликлиник – 29% от общей стоимости основных фондов, на период проведенного исследования более одной трети стационаров имели оснащенность медицинским оборудованием в 7,6 раза, а половина АПУ – в 2.8 раза ниже нормативной. Всеми видами медицинской техники были полностью обеспечены лишь 1% стационаров и 0,4% поликлиник [19].

В отдельных ведущих учреждениях здравоохранения Минздрава России, являющихся головными учреждениями в стране в области научных исследований и внедрения передовых методов лечения заболеваний, а также крупнейшими научно-клиническими комплексами, осуществляющими диагностическую, лечебную и реабилитационную медицинскую помощь населению субъектов РФ, износ импортного медицинского оборудования составляет от 30 до 74%, отечественного - от 68 до 84 процентов [41].

Приборы для функциональной диагностики, диагностические приборы, физиотерапевтическое оборудование имеют износ от 90 до 100 %. Свыше 70% приборов для лабораторных исследований, более 55% приборов для замещения функций органов, наркозных приборов, оборудования для лабораторий и операционных палат также имеют износ 100 процентов. При этом доля имеющегося в наличии современного медицинского оборудования составляет не более 30%, а около 50% медицинского оборудования находится неисправном состоянии [41].

В настоящее время наиболее острый дефицит представляет рентгеновское, наркозно-дыхательное, реанимационное и другое медицинское оборудование, в учреждениях здравоохранения эксплуатируется около 25 тысяч устаревших аппаратов искусственной вентиляции легких и ингаляционного наркоза [41].

Неудовлетворительно осуществляется оснащение лечебно-профилактических учреждений высокотехнологичным диагностическим оборудованием. Так, обеспеченность магнитнорезонансными томографами составляет 1 на 5-6 млн. человек, компьютерными томографами - 1 на 2-3 млн. человек, в то время как западных странах этот показатель составляет 1 на 500-600 тыс. человек и 1 на 200-300 тыс. человек соответственно. Аналогичная ситуация с обеспечением линейными ускорителями - 1 на 4 млн. человек против 1 на 300 тыс. человек западных странах. По данным Минздрава России около четверти субъектов Российской Федерации вообще не имеют данного оборудования, что сказывает на уровне диагностики и лечения, в том числе онкологических больных [41].

Задачи развития отечественного здравоохранения предусматривают дальнейшее совершенствование системы управления отраслью, укрепление материально-технической базы ЛПУ, повышение качества и эффективности медицинской помощи.

Значительное внимание в последние годы уделяется повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения, процессу реорганизации и структурной перестройки системы первичной медико-санитарной и стационарной помощи, направленной на преодоление значительного перекоса в сторону относительно более дорогостоящей стационарной (70 % средств здравоохранения) за счет более массовой догоспитальной помощи. Ведущие специалисты по организации и управлению здравоохранением, исследователи и организаторы регионального здравоохранения приходят к выводу, что рациональное использование ресурсов здравоохранения становится исключительно актуальной задачей.

С учетом специфики рыночных отношений, а также внедрения системы ОМС в последние годы проведено упорядочение коечного фонда: сокращены больничные койки в неблагоустроенных стационарах; часть нерентабельных коек перепрофилирована под нужды медико-социальной помощи; развиваются альтернативные виды стационарной помощи - стационары на дому и стационары дневного пребывания в больницах и поликлиниках. Это позволяет сконцентрировать медицинскую технику в крупных стационарах, повысить эффективность её использования.

1.3 Вопросы финансирования здравоохранения

Действующая система управления и финансирования здравоохранения предопределила несбалансированность в использовании финансовых ресурсов и в объемах оказываемой медицинской помощи. Несмотря на то, что финансовое обеспечение системы здравоохранения сегодня имеет 2 источника – бюджетные ассигнования и средства ОМС, ресурсы здравоохранения сократились до критического уровня [19,20].

Существующие механизмы аккумулирования и расходования финансовых ресурсов не соответствуют реальным потребностям здравоохранения. Сложившаяся система планирования работы ЛПУ базируется на нормативном выделении финансовых средств и не учитывает фактические объемы и характер деятельности. Финансирование системы осуществляется по остаточному принципу, функционирование — по затратному, что естественно не стимулирует рост качества медицинских услуг.

Государственное финансирование здравоохранения в России составляет около 4% ВВП, тогда как государства с высокоразвитой экономикой тратят на эти цели в среднем 7% ВВП. Систематическое недофинансирование (не более 10% от потребности) и полное отсутствие финансирования в годах федеральной целевой программы «Развитие медицинской промышленности в годах и на период до 2005 года» привели к существенному, по сравнению с зарубежными конкурентами, отставанию темпов развития отрасли.

Особенность рынка медицинских изделий заключается в том, что око­ло 97% всей обращающейся на нем продукции закупается за счет бюджетов всех уровней. Субъекты Российс­кой Федерации самостоятельно оп­ределяют потребность в этой про­дукции для учреждений здравоох­ранения. Доля закупок, осуществля­емых Минздравом России за счет средств федерального бюджета, со­ставляет около 3% объема рынка [15, 39].

Финансирование закупок медицинского оборудования для учреждений здравоохранения осуществляется за счет средств федерального бюджета, привлеченных иностранных кредитов, долговых обязательств иностранных государств РФ или бывшему СССР, средств, полученных от реализации продовольствия, поступившего в виде гуманитарной помощи из Европейского Союза, средств бюджетов субъектов РФ, фондов обязательного медицинского страхования (в рамках выполнения целевых программ), внебюджетных источников, целевых и безвозмездных поступлений [39].

Средства на приобретение медицинского оборудования в общем объеме бюджетно-страхового финансирования здравоохранения не превышают 3,9%. В местном бюджете собственникам ЛПУ средства на эти цели, как правило, не выделяются, и не только по причине их ограниченности. Во многом остаточный принцип финансирования приобретения, ремонта и обслуживания оборудования носит субъективный характер и обусловлен отсутствием экономических механизмов, побуждающих местные бюджеты, органы местного самоуправления вкладывать средства в обновление медицинской техники и более эффективное ее использование.[19]

Таким механизмом в сфере материального производства, как известно, являются амортизационные отчисления, т. е. механизм постоянного перенесения стоимости изношенной части ОФ на производимую продукцию в целях возмещения и накопления денежных средств для последующего воспроизводства ОФ.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 03-14/19-14 от 23.06.98 г. по каждому виду медицинского оборудования начисляется износ основных средств за полный календарный год (независимо от того, в каком месяце отчетного года они приобретены). Начисление износа не может производиться свыше 100% стоимости основных средств, при этом начисленный износ в размере 100% стоимости на объекты, которые пригодны для дальнейшей эксплуатации, не может служить основанием для их списания. Восстановление сумм износа не предусматривается ни одним источником финансирования ЛПУ. Особенностью российского здравоохранения является и то, что стоимость ремонта не включается в остаточную стоимость ОФ, не увеличивает их. Средства, выделяемые на финансирование учреждений здравоохранения, не покрывают необходимых расходов, что не позволяет создавать фонды развития ЛПУ [13].

Рассмотрим, как используются средства ОМС и бюджетного финансирования. Согласно законодательству о медицинском страховании, за счет средств ОМС должны возмещаться текущие расходы по оказанию медицинской помощи застрахованным. Тогда как финансирование развития материально-технической базы учреждений здравоохранения, оплата особо дорогостоящих видов меди­цинской помощи, финансирование целевых программ и др. должно происходить за счет бюджетных ассигнований. Вследствие несбалансированности программ ОМС и их фи­нансового обеспечения такая схема сочетания ОМС и бюджет­ного финансирования практически нигде не была реализована [19].

Медицинские услуги застрахованному населению оплачиваются СМО по согласованным с органами исполнительной власти и ФФОМС тарифам. И к сожалению ситуация такова, что тариф на медицинскую услугу устанавливается ниже себестоимости и не может обеспечить полной компенсации затрат ЛПУ и уж, тем более, расширенное воспроизводство (развитие ЛПУ, увеличение объемов его деятельности). В тариф закладывается только основные статьи затрат ЛПУ, такие, как «Заработная плата», «Начисления на заработную плату», «Расходы на питание», «Приобретение медикаментов и перевязочных средств» [19].

Главной причиной такой методики формирования тарифа является неблагоприятная экономическая среда, в которой развивается современная система ОМС в России. Пока не будут достигнуты условия экономической стабильности в Российской Федерации, система ОМС не сможет полностью оплатить все затраты ЛПУ по оказанию помощи застрахованному населению.

До 2003 г. при утверждении бюджета территориального фонда ОМС расходы на приобретение медицинского оборудования скрывались за строкой «отдельные мероприятия по здравоохранению» (и составили 0.00 тыс. руб. в 2003 по НСО), причем всеми контролирующими органами квалифицировались как нецелевое использование средств ОМС. Включение этих расходов в тариф (если средства бюджета на эти цели будут объединены в виде платежей на неработающее население) придаст им законный порядок [13].

Также должны иметь свое место в составе себестоимости медицинских услуг и включаться в ее оплачиваемую часть суммы амортизационных отчислений на полное восстановление.

Стоимость медпомощи в системе ОМС должна включать в себя не четыре статьи бюджетной классификации, а все статьи расходов, необходимые для производства медицинской услуги. В этом случае свои доходы ЛПУ начнет зарабатывать, а расходы на укрепление МТБ станут экономически обоснованными.

Есть и другие проблемы, касающиеся использования средств, направляемых на закупку медицинского оборудования, в частности наличие неэффективного использования, выделенных на эти цели ассигнований, и причиненного государству ущерба, что еще более усугубляет положение по обновлению медицинского оборудования. Не всегда полученные из бюджета средства использовались вовремя. В части случаев заключались контракты с поставщиками оборудования на суммы сверх установленного лимита государственных обязательств, что приводило к сокращению объемов поставляемой продукции и необоснованному продлению срока действия таких контрактов на следующий год. В ряде случаев допускались закупки оборудования ЛПУ без проведения конкурсов.

Анализ поставок импортного медицинского оборудования свидетельствует о том, что по отдельным контрактам поставлялось дорогостоящее медицинское оборудование в разукомплектованном виде (с отсутствием необходимых деталей и узлов), что не позволяло своевременно вводить его в эксплуатацию [43].

Как уже ни раз упоминалось в данной работе, а также в работах других авторов, посвященных этой проблеме, переход к стационарзамещающим технологиям в настоящее время остается стратегически важной задачей. Такого рода медицинская технология способна резко (до 2 – 10 раз) снизить сроки и увеличить эффективность лечения больного. Однако практически все эти методики не входят в перечень медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а следовательно не производятся и не планируются централизованные закупки специальных инструментов и оборудования для этих методик. До тех пор, пока финансирование учреждений здравоохранения будет производиться исходя из нормативов «койко-дней», проведенных больным в стационаре, а не по результатам лечения больного, это противоречие не может быть преодолено [3].

Рассмотрим некоторые источники формирования финансовых ресурсов ЛПУ (обобщенная схема этих источников представлена в П. 3). Все финансовые средства лечебно-профилактических учреждений можно разделить на собственные и заемные. Как уже говорилось ранее, собственных средств (источниками которых являются средства ОМС, бюджетные ассигнования, средства целевого назначения, прибыль от платных услуг для тех учреждений, которые их осуществляют) часто не хватает. В этом случае ЛПУ может обратиться к иным источникам, одним из которых являются займы кредитно-финансовых учреждений. Конкретное решение о необходимости и размере займа принимается руководителями ЛПУ. Последние руководствуются текущими и ожидаемыми финансовыми результатами деятельности лечебно-профилактического учреждения - ожидаемой прибыли от платной деятельности, объемом оказываемых медицинских услуг, числом клиентов, размерами уже имеющейся задолженности, величиной основных средств, уровнем ликвидности баланса ЛПУ. Займы могут быть краткосрочные (на срок менее года), среднесрочные (на срок от 1 до 8 лет, часто требуется залог, в качестве которого могут выступать складские помещения, недвижимость различного рода товарные запасы) и долгосрочные (на срок более 8 и даже 20 лет). Долгосрочные ссуды, как правило, связаны с расширением основной деятельности, всегда являются обеспеченными, а типичным видом залога является недвижимость [19].

Другой путь привлечения долгосрочных займов - выпуск долгосрочных облигаций. Такие облигации выпускаются на срок более 20 лет. Иногда часть ссуд выдается в форме открытия лимита, то есть «кредитной линии» — лимит по овердрафту.

Однако на практике ЛПУ, нуждающиеся в денежных средствах далеко не всегда может выполнить условия кредитного соглашения. Поэтому в практической деятельности целесообразно знать о существовании более доступных и выгодных источников финансирования деятельности ЛПУ.

Одной из форм финансовых вложений в развитие системы здравоохранения необходимо назвать практику лизинга (финансовой аренды) медицинского оборудования, аппаратов, арендуемых медицинским учреждением у их собственников — страховых компаний, иных коммерческих предприятий [19]. Лизинговые операции рассматриваются сегодня как новый и перспективный вид финансирования.

Эта форма финансирования имеет ряд преимуществ по сравнению с банковским кредитом. Во-первых, к данной форме можно обратиться, в случае отсутствия возможности использовать кредит для закупки нового медицинского оборудования, а оно крайне необходимо. Во-вторых, по лизингу можно приобрести сложное и редкое оборудование, которое успешно обслуживается лизингодателем. В-третьих, лизинговое соглашение нередко предусматривает замену устаревших узлов и деталей, а значит, решается проблема морального износа оборудования. Наконец, поскольку данная форма финансирования не предполагает залогов, можно наращивать объемы предоставляемых услуг, применяя один и тот же капитал. С финансовой точки зрения лечебно-профилактического учреждения, оборудование и техника, полученные по лизингу, не увеличивают задолженности учреждения, поскольку не числятся на балансе [19].

Распространение медицинских изделий происходит, как правило, одним из следующих способов:

1.  отдельные закупки медицинских изделий;

2.  комплексное оснащение новых или реконструкция старых медицинских учреждений;

3.  тендеры.

ЛПУ имеет выделенные объемы финансирования на год (в основном это средства из бюджета соответствующего уровня, деньги ФОМС и средства от оказания платных услуг населению). Формально ЛПУ может распоряжаться средствами по своему усмотрению и закупать товары, работы, услуги в пределах лимитов выделенного им бюджетного финансирования. Но самые крупные сделки осуществляются главным образом за счет тендеров.

Тендеры устраивают различные управления (здравоохранения, образования, соц. защиты и т. д.). Нормативно закреплено, что государственные органы власти не имеют права расходовать бюджетные средства иначе как через конкурсные торги.

Анализ проводимых тендерных закупок медицинской техники показывает, что, в ряде случаев, эти конкурсы не приводят к рациональному расходованию финансовых средств, что обусловлено следующими основными причинами:

- при проведении тендеров на закупку медицинской техники не учитывается создание в регионах однотипного парка медицинской техники с целью уменьшения в дальнейшем эксплуатационных расходов;

- при определении победителя слабо учитываются условия гарантийного и постгарантийного сервисного сопровождения, обеспечение запасными частями и расходными материалами;

- не принимается в расчет соотношение цена/качество;

- в регионах отсутствует квалифицированная экспертиза проводимых конкурсов [14].

Все это серьезно затрудняет проведение в регионах единой грамотной технической политики в части эксплуатации медицинских изделий, особенно сложной медицинской техники, что в результате приводит к значительному удорожанию стоимости ее эксплуатации из-за хаотичности складывающегося парка, неупорядоченного сервиса, последующих трудностей при приобретении запасных частей и расходных материалов [4,14,15].

Таким образом, существует ряд проблем, связанных с финансированием услуг здравоохранения и, в частности, с формированием средств на обновление медицинской техники лечебно-профилактических учреждений. Анализу сложившейся ситуации средствами экономико-математического моделирования и будет посвящена следующая глава.

Глава 2. МОДЕЛИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧАСТНИКОВ РЫНКА УСЛУГ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2.1. Методология исследования

Предложенная в данной работе модель, является логическим развитием модели, описанной , [22]. Как и в вышеназванной работе, воспроизводятся финансовые потоки между предприятиями, фондами обязательного и добровольного медицинского страхования, бюджетом и лечебно-профилактическими учреждениями. Однако в предложенной модификации делается акцент именно на работе лечебно-профилактического учреждения, в частности анализируются потоки денежных средств, связанные с необходимостью закупки ЛПУ медицинской техники, которая является обязательным элементом практически в любой технологии лечения. Исследование проводится методом имитационного моделирования в среде электронных таблиц Microsoft Excel, поскольку данный метод зарекомендовал себя, как весьма эффективный в математическом описании сложных экономических систем, не поддающихся традиционным аналитическим методам исследования [23,31].

В частности он оказался вполне применим для моделирования территориальной системы здравоохранения [22].

Проблема:

Отправной точкой для данного исследования послужило современное плачевное состояние парка медицинской техники ЛПУ: изношенность оборудования, использование морально и физически устаревших моделей, отсутствие средств на ремонт и покупку новой техники. Новые современные и эффективные методы и методики исследований и лечения сегодня недоступны большинству лечебных учреждений в связи с недостатком финансирования.

Цель работы:

Введение медицинской техники в анализ территориальной системы здравоохранения, исследование ее влияния на функционирование системы в динамическом аспекте.

В связи с целью работы выделены следующие задачи:

1.  Описать взаимосвязи ЛПУ с другими участниками;

2.  Ввести процесс устаревания (выбытия) медицинской техники и, следовательно, ухудшения материально-технической базы ЛПУ во времени;

3.  Ввести зависимость состояния материально-технической базы ЛПУ (определяемого полностью объемом финансирования) и качества лечения пациентов, а также влияния последнего на эффективность функционирования предприятий;

4.  Рассмотреть возможные пути развития материально-технической базы ЛПУ.

Практической задачей исследования является изучения влияния уровня обеспеченности ЛПУ медицинской техникой на здоровье населения и функционирование предприятий и, тем самым, последствий недофинансирования ЛПУ для экономики региона.

В модели , [22] рассматривается два вида предприятий: сельскохозяйственное и промышленное. С одной стороны, работники этих предприятий являются потребителями услуг здравоохранения, с другой – предприятия платят страховые взносы, за счет которых и финансируется оказание этих услуг. В данной работе эти взаимосвязи так же учтены (и приводятся в П. 5, табл. 8 и 9), однако цель исследования обусловила необходимость введения в модель нового участника – предприятия «Медтехника». Это предприятие также выплачивает взносы на медицинское страхование своих работников, однако оно так же выполняет специфическую функцию поставщика медицинского оборудования для ЛПУ.

Модель функционирования ЛПУ иная, нежели рассмотренная в работе [22]. Поскольку из совокупности доходов ЛПУ необходимо было выделить доходы, направляемые на покупку медицинского оборудования, в модель вводится расчет тарифов на медицинские услуги; кроме того, у ЛПУ появляется дополнительный источник доходов – оказание платных медицинских услуг. Для целей исследования вводится так же анализ наличия и движения медицинской техники ЛПУ.

Анализируемая система:

1.  Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), включает амбулаторное и госпитальное звено;

2.  Предприятие «Медтехника», занимается реализацией медицинской техники ЛПУ и населению;

3.  Промышленные и сельскохозяйственные предприятия;

4.  Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС);

5.  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС);

6.  Фонд добровольного медицинского страхования (ФДМС);

7.  Бюджетный орган областного уровня

Схема взаимодействия участников системы приводится в приложении 6.

Исследование проводилось на основе условно-реальных данных, как по Новосибирской области, так и в среднем по России. В дальнейшем возможно проведение точных расчётов на основе данных полученных непосредственно на предприятиях и в лечебных учреждениях. Кроме того, представляет практический интерес изучение влияния уровня обеспеченности ЛПУ медицинской техникой (и состояния этой техники) на качество оказания медицинской помощи, а, следовательно, и на здоровье населения.

План эксперимента:

Сначала на основе условно-реальных данных моделируется деятельность торгового предприятия, и рассматриваются различные варианты его функционирования. Построенная упрощенная модель торговли в дальнейшем модифицируется и используется для описания функционирования предприятия «Медтехника». В разделе 2.3. анализируются основные моменты деятельности ЛПУ: различные варианты ценообразования на медицинские услуги (формирование тарифа в системе ОМС, формирование цены платных медицинских услуг и услуг по ДМС); проблемы поддержания на должном уровне материально-технической базы ЛПУ (в качестве которой рассматривается только медицинское оборудование). Затем вводятся различные финансовые потоки между ЛПУ и остальными участниками модели (в частности, касающиеся медицинской техники). Минимальным периодом исследования в динамическом аспекте модели является 1 год, под обозначением X подразумевается Хt, Х(-1) означает Хt-1 и так далее, а Х(0) = ХБ. п.. В данной главе рассматривается базовый вариант системы взаимодействия участников рынка услуг здравоохранения (на три года), в следующей главе путем варьирования входных параметров, будут получены различные варианты развития модели. Список принятых в работе сокращений – в приложении 8.

2.2. Функционирование предприятия розничной торговли.

Функционирование предприятия моделируется на основе условно-реальных данных по розничной торговле в 2002г. [41]. Все показатели кроме численности работников для удобства анализа взяты в стоимостном выражении в тысячах рублей (поскольку, ассортимент предприятий, как и разброс цен на товары достаточно широки, использование натуральных показателей затруднительно). Рассматривается период в 1 месяц.

ЧР – численность работников предприятия, определяется на основе статистических данных, как средняя по отрасли для небольших предприятий розничной торговли [41].

ПТ – производительность труда, под которой понимается отношение объема товарооборота в стоимостном выражении к среднесписочной численности персонала предприятия в целом [3]. В базовом периоде производительность подбирается так, чтобы обеспечить средний по отрасли уровень рентабельности предприятия (РТ2) – 22,2% (отношение прибыли до налогообложения к издержкам обращения).

ЗП – средняя заработная плата в розничной торговле [41].

ТО – товарооборот предприятия в рассматриваемый период.

ТО = ПТ·ЧР

УТН – уровень торговой надбавки (наценки), т. е. процент, на который увеличивается цена товара для розничной продажи по сравнению с ценами производителей или оптовых поставщиков. Предполагается, что в базовом периоде, предприятие устанавливает торговую надбавку среднюю в отрасли в 2002 году, обеспечивающую заданный уровень рентабельности (табл. 2.1).

Таблица 2.1 Уровень торговой надбавки

	УТН
Уровень торговой надбавки	22,98

Одной из важнейших задач предприятия является достижение объема товарооборота, обеспечивающего получение предприятием необходимой суммы прибыли (или уровня рентабельности) при заданном УТН [3]. В этом случае на основе УТН можно определить стоимость закупки товаров - ПС.

ПС – покупная стоимость:

ПС = ТО/(1+УТН/100)

ВПР – валовая прибыль, разница между стоимостью закупки и стоимостью продажи товаров.

ВПР = ТО – ПС

Валовая прибыль является промежуточным результатом деятельности предприятия, для того, чтобы определить чистую прибыль, надо сначала рассчитать издержки, связанные с осуществлением торговой деятельности предприятия. В модели издержки представлены тремя агрегированными статьями: фонд оплаты труда, начисления на него и прочие издержки.

ФОТ – фонд оплаты труда на предприятии.

ФОТ = ЗП×ЧР

ЕСН – единый социальный налог, составляющий 35,6% от фонда оплаты труда. Единый социальный налог включает, в числе прочих, отчисления в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования в размерах, определяемых действующим законодательством.

ЕСН = ФОТ×35,6/100

ОФФОМС – отчисления в ФФОМС (0,2%).

ОТФОМС - отчисления в ТФОМС (3,4%).

Предполагается, что средства своевременно и в полном объёме поступают в соответствующий фонд.

ОФФОМС = ФОТ×0,2/100

ОТФОМС = ФОТ×3,4/100

ОМСЧ – средний взнос в ФОМС на работника.

ОМСЧ = (ОФФОМС + ОТФОМС)/ЧР

ПрИО – прочие элементы издержек обращения, состоящие из постоянных и переменных затрат. Структура прочих издержек определена исходя из статистических данных о составе издержек обращения (35% - ФОТ, 19,3% - материальные затраты, 3,1% - амортизация, 34,4% - прочие) [41]. На основе изучения статистики получена следующая функция прочих издержек обращения:

ПрИО = 100 + 3% ТО + (0,1%ТО)2

Где первое слагаемое характеризует постоянные затраты, второе - переменные затраты пропорциональные товарообороту, третье слагаемое моделирует убывающий эффект масштаба.

ИОт – издержки обращения торгового предприятия, или затраты на осуществление торговой деятельности.

ИОт = ФОТ + ЕСН + ПрИО,

После расчета валовой прибыли и издержек обращения определяются финансовые результаты деятельности предприятия:

ПрН – прибыль до налогообложения.

ПрН = ВПР – ИО

НПР – сумма налога на прибыль (24%).

НПР = max {0,24×ВПР;0}

ЧПр – чистая прибыль.

ЧПр = ПрН - НПР

РТ1, РТ2 – рентабельность предприятия;

РТ1 = (ПрН × 100)/ИОт

РТ2 = (ЧПр × 100)/ИОт

Необходимость расчета показателя РТ1 вызвана тем, что именно он приводится в статистическом ежегоднике [41]. В последствии в качестве показателя эффективности предприятия будет использоваться только РТ2.

В таблице 2.2 рассматриваются различные варианты функционирования торгового предприятия.

В столбце 1 рассчитаны значения показателей для базового года.

Во 2-4 столбцах граничные параметры безубыточности (при которых рентабельность равна 0) – рассчитанные с помощью функции подбор параметра:

Столбец 2: минимальный уровень товарооборота.

Столбец 3: максимальный уровень заработной платы.

Столбец 4: минимальная производительность.

В пятом столбце рассчитывается объем товарооборота, максимизирующий рентабельность.

Таблица 2.2 Предприятие розничной торговли

Пок-ль	Формула	1	2	3	4	5
ЧР		41	23	41	41	196
ПТ		50	50	50	39	50
ЗП		2,661	3	4	2,661	2,661
ПС	ТО/(1+УТН/100)	1669,0	955,9	1669,0	1298,7	8009,6
ТО	ПТ*ЧР	2052,5	1175,5	2052,5	1597,1	9850,0
ВПР	ТО-ПС	383,5	219,6	383,5	298,4	1840,4
ФОТ	ЗП*ЧР	109,1	61,2	160,5	109,1	521,6
ЕСН в т. ч.	ФОТ*35,6/100	38,8	21,8	57,2	38,8	185,7
ОФФОМС	ФОТ*0,2/100	0,2	1,2	3,2	0,2	10,4
ОТФОМС	ФОТ*3,4/100	3,7	2,1	5,5	3,7	17,7
ОМСЧ	(ОФФОМС+ОТФОМС)/ЧР	0,1	0,1	0,2	0,1	0,1
ПрИО	100+3%ТО+(0.1%ТО)^2	165,8	136,6	165,8	150,5	492,5
ИОт	ФОТ+ЕСН+Прочие	313,7	219,6	383,5	298,4	1199,8
ПрН	ВПР-ИО	69,8	0,0	0,0	0,0	640,6
НПР	max{0.24*ВПР;0}	16,7	0,0	0,0	0,0	153,8
ЧПр	ПрН-НПР	53,0	0,0	0,0	0,0	486,9
РТ 1	ЧПр*100/ИОт	16,9	0,0	0,0	0,0	40,6
РТ 2	ПрН*100/ИОт	22,2	0,0	0,0	0,000	53,4

2.3. Функционирование лечебно-профилактического учреждения.

2.3.1. Формирование тарифа на медицинскую услугу.

Введение в модель расчета тарифов на медицинские услуги вызвано необходимостью определить структуру себестоимости услуг для того, чтобы затем правильно формировать фонды возмещения различных видов расходов за счет доходов, полученных из разных источников.