Моделирование взаимодействия субъектов хозяйствования на рынке услуг здравоохранения (стр. 6 )

ДГ – длительность госпитализации не постоянна в каждый период. В базовый период она равна средней продолжительности госпитализации по видам заболеваний:

ДГ(0) = 16,9

В последующие периоды она может расти в связи с плохим состоянием медицинской техники. Автор модели предлагает функцию зависимости ДГ от нерегламентированных простоев оборудования. Данная отрицательная зависимость обусловлена тем, что в случае, когда часть оборудования простаивает, больные не могут получать комплексную медицинскую помощь, в связи с этим длительность лечения выше. Предположим, что при невозможности получения комплексного лечения длительность госпитализации в 1,5 раза выше. Тогда Кр показывает долю тех больных, которые лечатся 25,35 дней, (1-Кр) – доля тех, кто лечится 16,9 дней. Тогда:

ДГ = (25,35 – 16,9) · (Кр – 0,1) + 16,9

(Кр – 0,1) – коэффициент нерегламентированных простоев оборудования.

Результаты деятельности за период

Основополагающим для бюджетного учреждения является необходимость жесткого сметного планирования, как в бюджетной, так и во внебюджетной деятельности. Расходование средств на цели, не предусмотренные сметой, рассматривается как нецелевое использование средств и совершенно недопустимо [16]. В таблице рассчитываются основные показатели деятельности ЛПУ в базовом варианте модели за первые три периода.

Доходы ЛПУ состоят из финансирования ЛПУ ТФОМС, средств бюджета (которые в модели могут включать как средства, дополняющие финансирование по системе ОМС, так и ассигнования на покупку медицинского оборудования), средств от оказания платных услуг и услуг по ДМС. Как правило, на практике потребность в финансировании бюджета закупок оборудования в среднем обеспечивается на 30% [37], соответственно в базовом варианте модели процент недофинансирования составляет 70%.

ЧР – численность работников ЛПУ определяется исходя из данных статистического ежегодника [41].

ЗП – среднегодовая заработная плата медицинских работников, равна средней зарплате в промышленности, сельском хозяйстве и торговле.

ФОТ = ЗП · ЧР

ЕСН - единый социальный налог рассчитывается согласно действующему налоговому законодательству (П.5, табл.1).

Расходы на больных определяются по остаточному принципу после выплаты заработной платы и уменьшаются на сумму дефицита по программе ОМС в предыдущем периоде.

РнаБ = Д - ФОТ - ЕСН + ДОМС(-1)

В последние годы уделяется значительное внимание реструктуризации медицинской помощи, направленной на преодоление перекоса в распределении затрат на амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь. В наиболее продвинувшихся в этом направлении регионах объемы стационарной помощи и медицинской помощи с использованием стационарозамещающих технологий составляли соответственно 64% и 1,5% в 2001 г., 60,3% и 2,4% 2002 г, 58,2% и 3,4% в 2003г. [27].

Будем предполагать, что диспропорции в распределении затрат постепенно преодолеваются и составляют соответственно 40% (амбулаторно-поликлинические услуги) и 60% (стационарные услуги) всех расходов ЛПУ (в системе ОМС). Доходы от платной деятельности и оказания услуг по ДМС относятся только к амбулаторно-поликлинической помощи. С учетом вышесказанного определяются расходы, относящиеся к амбулаторно-поликлинической помощи - РБА.

Из РБА выделяются расходы, финансируемые за счет различных источников:

РОМС – расходы на больных, финансируемых по программе ОМС.

РБ – расходы бюджетных средств.

В сфере бюджетного финансирования (в системе ОМС) объем фактических затрат в отчетном периоде ограничен объемом лимитов бюджетного финансирования (финансирования по ОМС). Если фактические затраты учреждения по ОМС окажутся меньше, чем выделенные средства, то в конце года сумма превышения финансирования будет зачислена в соответствующий бюджет или возвращена учреждению в качестве финансирования следующего года. Однако чаще на практике складывается противоположная ситуация, когда расходы выше доходов: в этом случае образуется дефицит средств ОМС (бюджета). Объем недофинансирования бюджета может погашаться за счет средств от предпринимательской деятельности. Недофинансирование по ОМС переносится на следующий год для последующего погашения из соответствующего источника.

ДОМС/ПОМС – дефицит/ профицит средств ОМС

ДБ/ПБ – дефицит/ профицит средств бюджета.

ДОМС/ПОМС = ФЛПУ ТФОМС-РОМС

ДБ/ПБ = АЛПУ-РБ

РДМС – расходы на больных в системе ДМС, рассчитываются исходя из тарифа на услуги по ДМС и численности больных, имеющих полисы ДМС.

РДМС = min2 · БДМС

РПУ – расходы на больных, получающих платные услуги.

РПУ = min2 · БПУ

Тариф в системе ДМС и цена платных услуг включают прибыль ЛПУ (25% СВпл по ДМС и 25% доходов от платных услуг), которая используется для покрытия дефицита по ОМС, все, что остается после этого (ПР2) может использоваться ЛПУ по своему усмотрению. В данной модели ЛПУ расходует ПР2 на покупку оборудования.

Таблица 2.12 Доходы и расходы поликлиники

		Б. п.	1	2
ЧР		25	25	25
ЗП		52	63	75
ДОХОДЫ ЛПУ
Средства ОМС	ФЛПУ ТФОМС	2656	3250	4292
Средства бюджета	АЛПУ	735,8	961,0	1078,5
Средства ДМС	СВпл	0	244	1396
Средства от ПУ	ДПУ	0,0	284,9	442,0
Итого доходов	Д	3392	4740	7208
РАСХОДЫ ЛПУ ПО ИСТОЧНИКАМ ФИНАНСИРОВАНИЯ
ФОТ	ЗП*ЧР	1290	1549	1858
ЕСН в т. ч.		454	538	636
ОФФОМС		3	3	4
ОТФОМС		43	51	61
РнаБ из них	Д - ФОТ - ЕСН + ДОМС(-1)	1648	2603	4586
РБС	0,6*РнаБ - 0,6*min2*(БДМС+БПУ)	989	1343	1974
РБА из них	0,4*РнаБ + 0,6*min2*(БДМС+БПУ)	659	1260	2612
РОМС	min1*БОМС	414,4	638,1	901,5
РБ	Тб*БОМС	981,1	1281,4	1438,0
ДОМС/ПОМС	ФЛПУ ТФОМС-РОМС	-49,8	-127,2	-17,1
ДБ/ПБ	АЛПУ-РБ	-686,8	-896,9	-1006,6
РДМС, в т. ч.	min2*БДМC	0,0	168,5	984,6
ПРДМС	СВпл*0,25/1,25	0,0	48,8	279,2
РПУ, в т. ч.	min2*БПУ	0,0	196,6	311,8
ПРПУ	ДПУ*0,25/1,25	0,0	57,0	88,4
Итого расходов	Р	3392	4740	7208
ПР1	ЧПРДМС+ЧПРПУ+ДОМС+ДБ	-736,5	-918,4	-656,1
ПР2	ЧПРДМС+ЧПРПУ+ДОМС	-49,8	-21,4	350,5

Покупка нового оборудования

ЛПУ может покупать новую медицинскую технику в том случае, если у него есть необходимые на нее средства. Потребность в определенном виде оборудования в модели появляется тогда, когда износ имеющегося у ЛПУ аналогичного оборудования более 100%, и выражается рыночной стоимостью аналогичной техники. В базовом периоде ЛПУ нуждается в рентгенодиагностическом оборудовании и оборудовании для лечения (износ соответственно 150 и 110%).

ПФ – суммарная потребность в оборудовании (потребность в финансировании). Определяется также потребность в каждом виде оборудования по отдельности (ПФi).

Ф – фонд развития, имеющиеся у ЛПУ средства на покупку медицинского оборудования. Они складываются из амортизационных отчислений (в цене платных медицинских услуг), средств по статье расходов «покупка оборудования» (в цене бесплатных медицинских услуг), прибыли от оказанных больницей платных услуг и средств, неистраченных на покупку медицинской техники в предыдущем периоде:

Ф = ИО + ПО + ПР + (Ф(-1) – П(-1))

ИО – суммарные амортизационные отчисления, включенные в стоимость всех оказанных за период платных медицинских услуг и услуг по добровольному медицинскому страхованию.

ИО = ИОс · (БДМС + БПУ)

ПО – целевые средства бюджета на покупку оборудования, не всегда имеются в необходимом объеме. В первую очередь из средств бюджета покрываются расходы по статье «прочие» - ПрСС (коммунальные, командировочные, расходы на мягкий инвентарь и обмундирование и др.), покупка медицинской техники финансируется по остаточному принципу.

ПО = РБ + ДБ – ПрСС

ПР2 – прибыль о ПУ и ДМС после покрытия дефицита по ОМС, также может использоваться на покупку медицинской техники. На практике за счет прибыли ЛПУ могут покупать лишь недорогие медицинские изделия, дорогостоящая медицинская техника закупается за счет бюджета, самые крупные покупки, как правило, осуществляются за счет тендеров.

Кроме того, ЛПУ предпочитают не показывать объемы своей прибыли, поскольку, являясь одним из главных средств существования в условиях недофинансирования, она, тем не менее, облагается налогом на прибыль от предпринимательской деятельности.

П – покупка оборудования (в стоимостном выражении).

Автором модели разработан алгоритм в «Excel» (П. 7), по которому рассчитываются объемы и номенклатура покупок оборудования, и в зависимости от них автоматически пересчитывается потребность в новом оборудовании. Так, если в 1 периоде была куплена единица оборудования для лечения (стоимостью 360 тыс. руб.), то в следующем году потребность в этом оборудовании равна н.14).

Таблица 2.13. Потребность ЛПУ в новом оборудовании

	Б. п.	1	2
Рентген	3350	4020	4824
Ф/д	0	0	0
Хир/реан	0	0	0
Лечения	300	360	0
ПФ	3650	4380	4824

Таблица 2.14. Покупка оборудования