Моделирование взаимодействия субъектов хозяйствования на рынке услуг здравоохранения (стр. 3 )

Примерная структура затрат в цене медицинской услуги отража­ется в таком документе, как "Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по бюджетным средствам". В этом отчете показаны все виды затрат, которые несет лечебное учреждение, оказывая медицинские услуги, начиная с "Оплаты труда" (код 110100) и заканчивая "Итого расходов" (код 800000). Как прави­ло, ЛПУ составляет два таких "Отчета": по расходованию бюджет­ных средств и средств ОМС.

В системе ОМС в разных регионах России сложился многовариантный подход к способам оплаты и ме­ханизмам ценообразования в области медицинских услуг. Оплата ме­дицинской помощи производилась по смете расходов, по средней сто­имости услуги, рассчитанной на одного пролеченного больного, по законченному случаю, за число койко-дней и пр. [16,35].

Поскольку в данной модели не конкретизируется количество посещений за год каждым больным, будем считать, что оплата производится за законченный случай лечения.

Тариф в системе ОМС:

Структура затрат на единицу объема медицинской помощи в базовом варианте модели соответствует «Программе государственных гарантий…» на 2002 год. Указанные в программе процентные соотношения затрат не являются обязательными для всех ЛПУ, но могут служить ориентиром при определении структуры себестоимости медицинских услуг. Основную часть тарифа в системе ОМС составляет заработная плата – 41,1% [17].

ЗПс = ФОТ/Л,

Где ЗПс – часть фонда оплаты труда, приходящаяся на 1 законченный случай лечения (для упрощения анализа предполагается, что оказание медицинскими работниками разных медицинских услуг оплачиваются одинаково независимо от диагноза, сложности и длительности лечения).

Л – количество пролеченных больных за период (см. п.2.4.1).

ФОТ – определяется из численности медицинских работников и ставок заработной платы (см. п.2.4.1).

Н – начисления на оплату труда, рассчитываются как доля ЕСН ЛПУ, приходящаяся на законченный случай леченияостоящиеа. плату.

Н = ЕСН/Л

МиРМ – затраты на медикаменты и расходные материалы, по программе составляют 3,4% себестоимости в системе ОМС [17].

МиРМ = ЗПс × 3,4/41,1

Про следующие три статьи следует поговорить отдельно. На сегодняшний день тариф в системе ОМС включает 4—5 видов затрат, т. е. не все затраты ЛПУ. Те затраты, которые не компенсирует тариф, должны компенсировать бюджетные средства. Так за счет средств ОМС, как правило, финансируются расходы на оплату труда и начисления на нее, расходы на медикаменты, перевязочные средства и продукты питания (для стационара); в отдельных регионах финансируются также затраты на мягкий инвентарь и оборудование. Коммунальные расходы, покупку оборудования и капитальный ремонт должен покрывать бюджет. Однако далеко не всегда указанные средства поступают в нужном объеме, и даже если финансирование осуществляется полностью, при расчете в тариф медицинской услуги по ОМС не закладывается столько финансовых средств, чтобы обеспечить рентабельность и в будущем иметь ресур­сы на развитие лечебно-профилактического учреждения [50].

Поэтому в модели предполагается, что расходы на покупку оборудования – ПОc – финансируются за счет бюджета и не входят в тариф в системе ОМС.

ПрССс – прочие элементы себестоимости, приходящиеся на 1 законченный случай лечения и финансируемые за счет ОМС, составляют 10% [17].

ПрССс = ЗПс × 10/41,1

Статьи износ оборудования в бюджетной классификации нет, поскольку в соответствии с действующим законодательством на имущество бюджетных организаций (за исключением имущества, приобретенного в связи с осуществлением предпринимательской деятельности и используемого для осуществления такой деятельности) амортизация не начисляется.

Томс - тариф в системе ОМС, который на сегодняшний день не включает прибыль ЛПУ:

Томс = ЗПс + Н + МиРМ + ПрССс

Тариф по «Программе государственных гарантий…»

Т – полная цена медицинской услуги, финансируемой как за счет средств ОМС, так и за счет бюджета, включает кроме перечисленных выше статей статью покупка оборудования – ПОc (27% себестоимости) [17].

ПОc = ЗПc ×27/41,1

ПрССc – прочие элементы себестоимости в полном тарифе составляют 14% (из них 10% - за счет ОМС) [17].

Т = ЗПc + Н + МиРМ +ПОc +ПрССc

Таким образом, в базовом периоде 69% затрат ЛПУ должны покрывать средства ОМС, остальные 31% ложатся на бюджет.

Цена платной медицинской услуги:

По такой цене будут предлагаться как услуги в системе ДМС, так и платные медицинские услуги.

ЗПc = ФОТ/Л

Н = ЕСН/Л

Как показывает эмпирический опыт, на лечение 1 пациента, получающего платные услуги и услуги по ДМС, затрачивается в 3-5 раз больше средств, чем на пациента, получающего бесплатную медицинскую помощь, при этом могут использоваться более дорогие лекарства и методики лечения [26]. На основании опроса персонала ряда больниц г. Новосибирска было сделано предположение, что затраты на медикаменты и расходные материалы в цене платной услуги по абсолютному значению в 5 раз выше аналогичных расходов в системе ОМС (МиРМ = 0,45 для платных услуг, МиРМ = 0,09 для бесплатных).

ИОc – амортизация оборудования, приходящаяся на одну платную услугу, расчет этого показателя приводится в следующем разделе (2.3.2).

ПрССc – такая же, как и в полном тарифе для бесплатных услуг.

В отличие от тарифа, в цену платной медицинской услуги закладывается прибыль. Уровень рен­табельности устанавливается равным не более 50%, в большинстве случаев - 10-35% от стоимости медицинской услуги [16]. В данной модели предполагается рентабельность, равная 25%.

Цп = 1,25×(ЗП + Н +МиРМ + ИОс + ПрСС)

Результаты расчета тарифов и цен медицинских услуг представлены в Табл. 2.4 и 2.5.

Таблица 2.4 Формирование тарифа в базовый период

	Норматив (%) за счет ОМС	Тариф в ОМС	Норматив(%)	Т	Цп
ЗПс	41,1	1,15	41,1	1,15	1,15
Н		0,41	14,5	0,41	0,41
МиРМ	3,4	0,1	3,4	0,1	0, 5
ИОс	-	-	-	-	0,91
ПОс		-	27,0	0,76	-
ПрССс	10	0,27	14	0,39	0,39
Сс 1сл.		1,93		2,8	3,31
Рт	25	-		-	0,83
Итого		1,93		2,8	4,1

В последующие периоды ЗПс и Н в цене услуги рассчитываются исходя из ФОТ и ЕСН в расчете на одного пролеченного больного. Остальные статьи расходов корректируются на индекс потребительских цен.

Таблица 2.5 Формирование тарифа в базовом варианте модели

		Б. п.	1	2
Т в т. ч.	100%	2,8	3,2	3,7
Томс в т. ч.	69%	1,93	2,1	2,4
min1	Томс - ЗПс - Н	0,4	0,5	0,7
Тб	31%	0,9	1,1	1,3
Цп в т. ч.		4,1	5,1	5,8
min2	Цп – ЗПс - Н	2,6	3,5	4,1

Показатели min1, min2 – вводятся для удобства дальнейших расчетов. Min1 – это тариф в системе ОМС без расходов на оплату труда и начисления. Min2 – цена платной услуги без оплаты труда и начислений.

Min1 = Томс – ЗПс – Н

Min2 = Цп – ЗПс – Н

2.3.2. Медицинская техника ЛПУ.

Все показатели, введенные в данном разделе, рассчитываются для каждого вида оборудования, но для удобства восприятия индексы вида оборудования у показателей опущены.

Предположения модели:

1.  ЛПУ располагает четырьмя видами оборудования: два из них относятся к диагностическому оборудованию (например, функциональной диагностики и рентгенодиагностический аппарат) и два - к лечебному (например, физиотерапевтическое, хирургическое и реанимационное оборудование);

2.  Каждый пациент в процессе лечения сталкивается хотя бы с одним видом оборудования;

3.  Распределение пациентов по видам оборудование следующее:

В первое обращение 10% пациентов сразу подвергаются лечебным процедурам, 90% сначала проходят диагностику:

5% - хирургическое и реанимационное;

5% - физиотерапевтическое;

45% - функциональной диагностики;

45% - рентгенодиагностическое.

Затем из 90% пациентов прошедших диагностику, 45% подвергаются лечебным процедурам, из них:

35% - физиотерапевтическое;

10% - хирургическое и реанимационное оборудование.

Данные о распределении пациентов были получены экспертным путем в результате опроса работников ряда Новосибирских больниц.

Материально-техническая база ЛПУ в базовый период

В табл. 2.6 приведены исходные данные по состоянию материально-технической базы ЛПУ.

Таблица 2.6. Состояние медицинской техники ЛПУ в базовый период

		Физиотера-певтическое	Хирургическое и реанимационное	Функциональной диагностики	Рентген
ПВС	Тыс. руб.	300	740	1400	3350
Сиз	лет	5	5	10	8
%И		110	20	80	150
ОВС	ПВС-И*ПВС/100	0	592	280	0
Фк	нормативно	280	120	350	380
Тн	нормативно	0,5	0,5	0,5	0,5

ПВС – полная восстановительная стоимость оборудования (определяется путем прямой рыночной оценки аналогичного оборудования). В модели для удобства расчетов предполагается, что переоценка стоимости медицинского оборудования производится каждый год (методом прямой рыночной оценки).

Сиз – нормативный срок износа оборудования.

%И - износ оборудования в базовый период. Выше говорилось о том, что значительный физический и моральный износ оборудования является одной из важнейших проблем ЛПУ. Особенно остро этот вопрос стоит в отношении рентгенодиагностического и физиотерапевтического оборудования (по ним износ соответственно 150 и 110%, что соответствует сегодняшним реалиям). Фактически по такому оборудованию амортизация уже не начисляется, его балансовая стоимость равна нулю. Однако при отсутствии бюджетного финансирования ЛПУ не спешат списывать устаревшую медицинскую технику, поскольку на новую все равно не средств. Более того, даже ремонт такой техники нецелесообразен, т. к. его цена выше, чем балансовая стоимость вышед­шего из строя оборудования [16].

ОВС – остаточная восстановительная стоимость, полная восстановительная стоимость за вычетом износа.

ОВС = ПВС – И × ПВС/100

Фк – календарный фонд времени работы оборудования, определяется исходя из нормативов соответствующих отделений или кабинетов больницы [приказы Министерства Здравоохранения].