Прогностическое значение маркёров оксидативного стресса у больных стабильной ишемической болезнью сердца (стр. 4 )

Показатели ОС у больных стабильной ИБС не имели достоверных связей с остальными факторами риска.

3. Динамика маркеров оксидативного стресса у больных стабильной ИБС на фоне современной медикаментозной терапии

Как отмечено выше, 54 пациента наблюдались в течение 12 месяцев. Динамика маркеров ОС на фоне проводимой терапии представлена в табл. 6

Таблица 6. Динамика показателей ОС у больных стабильной ИБС на фоне современной медикаментозной терапии.

Показатель	При включении в исследование (n=54)	Через 12 месяцев наблюдения (n=54)	Динамика показателя %	р
МДА до окисления, нмоль/мл плазмы	0,71 (0,57– 0,78)	0,63 (0,54 –0,75)	-11%	0,069
МДА после окисления, нмоль/мл плазмы	93,7 (73,5 – 109,5)	81 (61,5 – 97,5)	-13,5%	0,001
АОРР мкмоль/л экв. хлорамин	40,8 (34,4 – 51,1)	36,6 (29,7 – 43,2)	-10,3%	0,07
SH-группы, мкмоль/мл			9,2%	0,001
ЭКА, г/л	33,2 (30,5 – 37,2)	37,3 (35,2 – 40,2)	12,3 %	0,001
ОКА, г/л	46,7 (44,	51,3 (47,9 – 53,3)	9,8%	0,001
ЭКА/ОКА	0,7 (0,66 – 0,77)	0,77 (0,7 – 0,82)	7,8%	0,001

Примечание: данные представлены как медиана (25-й процентиль, 75-й процентиль), р - уровень достоверности.

Уровень МДА после медь-индуцированного окисления плазмы на фоне терапии снизился с 93,7 (73,5 – 109,5) нмоль/мл до,5 – 97,5) нмоль/мл (табл. 5), что статистически достоверно на 13,5% ниже исходного уровня (р=0,001) (рис. 3).

Рис.3 Динамика уровня МДА после медь-индуцированного окисления у больных стабильной ИБС на фоне терапии.

р<0,0011

Динамика уровня АОРР продемонстрировала снижение на уровне тенденции к достоверности (р=0,07).

За 12 месяцев наблюдения на фоне современной терапии ИБС выявлено статистически достоверное (на 9,2%, р<0,001) повышение уровня антиоксидантных SH-групп белков (рис.4). Также выявлено статистически достоверное повышение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) на 12,3% (р<0,001), общей концентрации альбумина (ОКА) на 9,8% (р<0,001), и связывающей способности альбумина ЭКА/ОКА на 7,3% (р<0,001) (рис. 5,6).

Рис. 4 Динамика концентрации SH-групп белков у больных стабильной ИБС на фоне терапии.

p<0,001

Рис. 5 Динамика эффективной концентрации альбумина (ЭКА) у больных стабильной ИБС на фоне терапии.

p<0,001

Рис. 6. Динамика связывающей способности альбумина (ЭКА/ОКА) у больных стабильной ИБС на фоне терапии.

p<0, 001

Таким образом, на фоне современной медикаментозной терапии ИБС, включившей бета-адроеноблокаторы, ИАПФ/БРА II, стиатины, аспирин, антагонисты кальция, происходит снижение уровня продуктов окисления липидов и белков, повышение антиоксидантной резистентности плазмы, что может благоприятно влиять на прогноз стабильной ИБС. Такой эффект современной терапии ИБС можно объяснить тем, что многие лекарственные препараты для профилактики и лечения ИБС обладают антиоксидантными и противовоспалительным свойствами. Среди них главная роль отводится статинам, антиатерогенное действие которых входит за пределы их липидснижающего эффекта.

4. Влияние динамики маркеров оксидативного стресса на течение стабильной ИБС

Для уточнения связи и влияния показателей ОС на прогноз стабильной ИБС исследована динамика показателей ОС у каждого больного отдельно. Как сказано выше, в зависимости от динамики показателей ОС больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли больные, у которых уровень маркеров ОС существенно не изменился. Во вторую группу вошли пациенты, у которых уровень маркеров ОС значительно повысился. Уровень динамики маркеров ОС, обладающий наибольшей чувствительностью и специфичностью выбран при помощи построения характеристических ROC- кривых зависимости. Ниже представлена ROC- кривая зависимости динамики МДА (рис.7). Динамика МДА более, чем на 20% обладала чувствительностью 67%, специфичностью 92% (таблица 7).

Рис. 7. Кривая чувствительности и специфичности динамики МДА

 

Таблица 7. Чувствительность и специфичность уровня динамики МДА

Динамика МДА (%)	Чувствительность	1- Специфичность
16	0.670	0.166
17.5	0.670	0.125
18.5	0.670	0.104
20.0	0.670	0.083
21.5	0.500	0.083
24.5	0.500	0.062
26.5	0.333	0.062

Связь неблагоприятного течения стабильной ИБС с динамикой показателей ОС представлена в таблице 8.

Таблица 8. Связь неблагоприятного течения стабильной ИБС с динамикой показателей ОС

Динамика показателя	Динамика показателя ОС	n	Благо- приятное течение n	Неблаго- приятное течение n	p
МДА до окисления (нмоль/мл)	<20%	38	34 (89%)	4 (11%)	0,58
≥20%	16	14 (87%)	2 (13%)
МДА после окисления (нмоль/мл)	<20%	44	42 (95%)	2 (5%)	0,01
≥20%	10	6 (60%)	4 (40%)
АОРР (мкмоль/л экв. хлорамина)	<20%	37	34 (92%)	3 (8%)	0,3
≥20%	17	14 (82%)	3 (18%)

В группе с динамикой МДА в окисленной плазме выше порогового значения оказались 4 больных (40% в этой группе) с неблагоприятным течением стабильной ИБС. У 2 больных с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями динамика этого маркера ОС оказалась ниже 20% (табл.8, рисунок 8). Доля больных с неблагоприятным течением стабильной ИБС в этой группе составила всего 5%. Таким образом, с достоверностью р<0,01 можно сказать, что повышение концентрации МДА в окисленной плазме более 20% у больных стабильной ИБС ассоциировано с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями (двусторонний точный критерий Фишера).

Связь неблагоприятного течения стабильной ИБС с уровнями остальных показателей ОС (МДА в нативной плазме, АОРР, антиоксидантных SH-групп, связывающей способности альбумина) оказалась статистически недостоверной.

Таким образом, повышение уровня малонового диальдегида (МДА) в окисленной плазме более, чем на 20% по сравнению с исходным уровнем имело плохое прогностическое значение и достоверно увеличивало частоту сердечно-сосудистых событий у больных стабильной ИБС в 8 раз (чувствительность 67%, специфичность 92%) (рис.8).

Рис. 8. Распределение неблагоприятных исходов в группах в зависимости от динамики уровня МДА после окисления плазмы (нмоль/мл).

Динамика МДА≥20%, n= 10

Динамика МДА<20%, n=44

p<0,01

ВЫВОДЫ

1. У больных со стабильной ИБС перед началом адекватной стандартной терапии повышенный уровень показателей оксидативного стресса наблюдается преимущественно у лиц с высоким функциональным классом стенокардии.

2. Уровень МДА статистически достоверно отличается между всеми тремя группами пациентов со стабильной ИБС (1. ПИКС, без стенокардии; 2. стенокардия II ФК; 3. стенокардия III ФК). Уровень продуктов «глубокого» окисления белков - АОРР статистически достоверно выше у больных со стенокардией напряжения III ФК, в то время, как между группами без стенокардии и стенокардией II ФК достоверных различий нет. Не выявлено статистичесики достоверных межгрупповых различий по уровню других показателей оксидативного стресса – эффективной концентрации альбумина, общей концентрации альбумина, их соотношения ЭКА/ОКА и сульфгидрильных групп белков.

3. Среди показателей оксидативного стресса уровень МДА после медь-индуцированного окисления плазмы в наибольшей степени коррелирует с эффективностью терапии и прогнозом заболевания. При этом значение имеют не абсолютные цифры, а увеличение концентрации МДА более, чем на 20% по сравнению с исходным уровнем, что является предиктором неблагоприятного прогноза.

4. Между показателями оксидативного стресса и ХС ЛПНП не выявлено достоверных корреляций, что косвенно свидетельствует о ключевой роли в атерогенезе именно модифицированных ЛПНП.

Практические рекомендации:

1. Рекомендуется использование динамики уровня малонового диальдегида после окисления плазмы у больных стабильной ИБС для оценки эффективности проводимой терапии.

2. Рекомендуется использование для прогнозирования неблагоприятного течения стабильной ИБС повышение концентрации малонового диальдегида более, чем на 20% по сравнению с исходным уровнем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) , Клиническое значение динамики показателей оксидативного стресса у больных стабильной ишемической болезнью сердца. Кардиология ПФО: возможности и перспективы. //Материалы III съезда кардиологов Приволжского федерального округа. Самара, 2010. – с. 98

2) , , и др. Прогностическое значение динамики показателей оксидативного стресса у больных со стабильной ишемической болезнью сердца. //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011, том 4, № 1. – с.4-9.

3) ,. Гао Л, , Сыркин оксидативного стресса в развитии и прогрессировании коронарного атеросклероза. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011, том 4, № 4. – с.19-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

AOPP (advanced oxidation protein products) - продукты «глубокого» окисления белков

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II

ИАПФ - ингибитор ангиотензин превращающий фермент

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

МДА - малоновый диальдегид

ОКА - общая концентрация альбумина

ОС - оксидативный стресс

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

СД - сахарный диабет

СР - свободные радикалы

ФК - функциональный класс

ФВ - фракция выброса

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

SH-группы - сульфгидрильные группы белков