Клинико-морфологические особенности потери беременности во втором триместре при восходящем инфицировании (стр. 3 )

Частота обнаружения антигенов хламидий, микоплазм и уреаплазм, в ходе иммунофлюоресцентного обследования фетоплацентарного материала составила всего 3,7%.

Данные микробиологических анализов фетоплацентарного материала свидетельствуют о ведущей этиологической роли неспецифической условно патогенной бактериальной микрофлоры в развитии восходящего экссудативного воспаления в последе при потере беременности во втором триместре.

Закономерности между возникновением системной воспалительной реакции и восходящим инфицированием. Разделение самопроизвольного прерывания беременности во II триместре при восходящем инфицировании на ССВО с 2, 3 и 4 признаками позволяет нам говорить о тяжести воспалительного процесса, а также проводить адекватную терапию. Установлено, что в основной группе наиболее часто встречается повышенная температура у,8%), тахикардия у,6%) и лейкоцитоз у,7%) женщин, значительно реже тахипноэ – у 9 (9,3%) и гипотермия у 9 (9,3%) пациенток. Тогда, как в контрольной группе на первом месте по частоте встречаемости признаков ССВО была тахикардия – у,1%) пациенток, гипертермия более 38ºС сопровождала самопроизвольное прерывание беременности во II триместре только в 3 (4%) случаях, а тахипноэ встретилось всего в 1 (1,4%) случае (у больной с сопутствующим обострением хронического бронхита).

Для построения математической диагностической модели и оценки информативности клинических признаков нами был использован дискриминантный анализ – метод многомерной статистики, применяемый для решения задач классификации и позволяющий отнести объект с определенным набором признаков к одному из известных классов. При проведении дискриминантного анализа группирующим служил признак наличия или отсутствия инфекционного генеза самопроизвольного прерывания беременности во II триместре. В обучающей матрице была 171 пациентка, в том числе 97 больных с поздним инфицированным выкидышем из общей совокупности, которые поступили в стационар в сроки до 2 дней включительно от начала прерывания беременности.

Построено дискриминантное уравнение. Из 35 различных клинико-лабораторных признаков в ходе пошагового статистического анализа установлено, что только семь признаков были наиболее информативными. Ранжирование признаков осуществляли на основании общепринятых в клинической практике отклонений показателей: лейкоцитоз выше 12×109/л, лейкопения менее 4×109/л; температура более 38°С или менее 36°С – критерии SIRS (Bone R. C., Balk R. A., et al 2002); признаки хориоамнионита; признаки метроэндометрита; признаки структурной недостаточности шейки матки; наличие плодного пузыря.

Полученная дискриминантная модель статистически значима (критерий F=22,56; p<0,001). Линейное дискриминантное уравнение имело вид: d=2,23+0,03×x1+0,031×x2+0,04×x3-1,43×x4-0,041×x5+1,15×x6-0,6×x7,

где 2,23 – свободный член уравнения, x1 – возраст, x2 – наличие признаков структурно-цервикальной недостаточности, x3 – наличие околоплодных вод, x4 – признаки хориоамнионита, x5 – признаки метроэндометрита, x6 –лейкоцитоз/лейкопения, x7 – лихорадка/гипотермия; наличие признака оценивалось как 1, отсутствие – 0).

При значении функции d>2 данное конкретное наблюдение с высокой вероятностью необходимо отнести к группе с диагнозом самопроизвольное прерывание беременности во II триместре инфекционного генеза, если d<2 – инфекционный генез может быть отвергнут.

Верификация полученной дискриминантной модели на имеющейся выборке показала, что диагностическая эффективность (точность) модели составляет 79,5%. Анализ значений критерия Фишера для переменных, вошедших в итоговую дискриминантную модель, показал, что самыми информативными признаками были: наличие признаков хориоамнионита, метроэндометрита, лейкоцитоза/лейкопении, лихорадки/гипотермии. Последние два показателя входят в определение системной воспалительной реакции (ССВО), это подтверждает, что системная воспалительная реакция играет существенную роль при самопроизвольном инфицированном прерывании беременности во втором триместре, а данные показатели могут служить прогностическим критерием данной патологии.

Клинико-морфологические параллели между возникновением системной воспалительной реакции у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре и восходящим инфицированием. Проведено сравнение клинической картины, данных клинико-лабораторных исследований у 171 пациентки с результатами морфологических изменений фетоплацентарного комплекса. Установлено, что воспалительный процесс, обусловленный восходящим бактериальным инфицированием последа и плода, отличается определенной топографической зависимостью и соответствует тяжести клинических проявлений (количеству признаков ССВО). Это выражается в первоначальной экссудативной реакции децидуальных сосудов плодных оболочек (без ССВО – 74 случая) с последующим вовлечением соответствующих реакций плаценты (ССВО 2, 3 – 90 случаев), затем пуповины и плода (ССВО 4– 7 случаев) (табл. 5). Оценка связи с использованием коэффициента ассоциации Юла показала, что ССВО имеет высокую ассоциативную связь (Q=0,86, р<0,01) со стадией воспаления в фетоплацентарном комплексе. Сравнительный анализ данных патоморфологического исследования фетоплацентарного материала и клинической картины заболевания выявил следующие закономерности: мембраниты соответствуют клинической картине прерывания беременности во II триместре с ССВО 2 в 75% случаев, плацентиты в 73% соответствуют клинической картине ССВО 3, фуникулиты в 86% соответствуют клинической картине ССВО 4, что является патоморфологической особенностью данной патологии.

Также были проанализированы исходы самопроизвольного прерывания беременности во II триместре с восходящим инфицированием для плодов. Решающим фактором выживаемости для плодов был срок гестации.

Таблица 5

Зависимость стадии распространения воспаления

в фетоплацентарном комплексе и системный воспалительный ответ

Стадия воспаления	Без признаков ССВО (n=74)	ССВО 2 (n=64)	ССВО3 (n=26)	ССВО4 (n=7)
МЕМБРАНИТ (воспаление плодных оболочек)	68 (92%)	48 (75%)**	5 (19%)***	0
ПЛАЦЕНТИТ (воспаление плаценты)	6 (8%)	16 (25%)**	19 (73%)***	1 (14%)
ФУНИКУЛИТ (воспаление пупочного канатика)	0	0	2 (8%)	6 (86%)***

Примечание: условным знаком * обозначен уровень значимости различия частот при сравнении с группой без признаков ССВО: * - р<0,05; ** - р< 0,01; ***- р<0,001.

Отмечено, что 5 плодов массой 700-900 грамм, родившихся при сроке 23-27 недель, прожили более суток, 2 из них родились в городском родильном доме №9 и прожили более 7 дней. В гинекологических стационарах родились 3 плода и были переведены на 2-й этап выхаживания в специализированный стационар, где прожили менее недели (табл. 6).

Таблица 6

Исходы для плодов в зависимости от сроков гестации
при самопроизвольном прерывании беременности во втором триместре

Исходы	Гестация 16-22 недели (n=121)	Гестация 23-27 недель(n=50)
Показатель	абс.	%	абс.	%
Родились мертвые	112	65,5	35	20,5
Прожили от нескольких часов до суток	9	5,3	10	5,8
Прожили от 1 суток до недели	0	0	3	1,8
Прожили более недели	0	0	2	1,2

Примечание: относительные величины частоты рассчитаны относительно к общему числу наблюдений n=171

Проведен анализ оперативного вмешательства среди обследуемых групп больных с самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре (см. табл. 7).

Таблица 7

Объем оперативного лечения в исследуемых группах

Объем хирургического вмешательства	I группа основная (n= 97)	II группа контрольная (n= 74)
абс.	%	абс.	%
Инструментальное опорожнение полости матки	93	95,9	74	100
Повторная ревизия полости матки	47	48,5	28	37,8
Гистерэктомия с плодом при ССВО 4 (пресепсис)	2	2,1	0	0
Экстирпация матки с трубами в послеабортном периоде (сепсис)	2	2,1	0	0

В основной группе инструментальное опорожнение полости матки проводилась в,9%) случаях, причем процент повторных ревизий составил 48,5%. У 2 пациенток с ССВО 4 была произведена операция экстирпация матки с плодом. При развившемся сепсисе в послеабортном периоде у 2 больных – экстирпация матки с трубами.

В контрольной группе самопроизвольного прерывания беременности во II триместре без признаков ССВО повторная ревизия полости матки производилась всего в 37,8% случаев. Ранжирование больных с самопроизвольным прерыванием во втором триместре на наличие признаков ССВО и осложнений позволит любому практическому врачу объективно оценить тяжесть пациентки и выбрать адекватную тактику лечения (рис. 2).

Рис. 2 Алгоритм диагностики и лечения больных при самопроизвольном прерывании беременности во II триместре с признаками ССВО

ВЫВОДЫ

1. Ведущей причиной потери беременности при сроках 16-27 недель является восходящее инфицирование плодных оболочек и плода условно-патогенной ассоциированной флорой, которое происходит на фоне снижения иммунных свойств шеечной слизи (иммуноглобулина А).

2. В группу риска потери беременности во втором триместре вследствие восходящего инфицирования входят пациентки с хроническими заболеваниями нижних отделов половых органов (вульвовагиниты, цервициты). Клиническое течение самопроизвольной потери беременности во II триместре при восходящем инфицировании может сопровождаться синдромом системного воспалительного ответа с 2, 3 и 4 признаками.

3. Предложенный комплекс клинических, микробиологических, цитологических, ультразвуковых и патоморфологических исследований при самопроизвольном прерывания беременности при сроках 16-27 недель позволяет в подавляющем большинстве случаев (96%) выявить причину, своевременно определить особенности клиники и тактики лечения.

4. Расширенная патоморфологическая методика исследования фетоплацентарного материала позволяет уточнить этиопатогенез потери беременности во II триместре и выявить следующие закономерности: мембраниты соответствуют клинической картине прерывания беременности во II триместре с ССВО 2 в 75% случаев, плацентиты в 73% соответствуют клинической картине ССВО 3, фуникулиты в 86% соответствуют клинической картине ССВО 4, что является патоморфологической особенностью данной патологии.

5. По данным клинических, микробиологических, цитологических иммунологических методов исследования у пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре и ССВО с 2, 3 или 4 признаками наибольшую ассоциативную связь с воспалительными изменениями в плодных оболочках имеют цервициты и рецидивирующие кольпиты и сопровождаются снижением IgA в цервикальной слизи в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре необходимо ранжировать по количеству признаков системной воспалительной реакции на ССВО с 2, 3 и 4 признаками.

2. При наличии признаков системной воспалительной реакции 3 и 4 (гипертермия, лейкоцитоз, тахикардия) женщины с самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре подлежат интенсивному наблюдению и требуют назначения системной антибактериальной терапии.

3. У больных с самопроизвольной потерей беременности во II триместре, сопровождающейся ССВО с 3 или 4 признаками и отсутствием угрожающего для жизни кровотечения инструментальное опорожнение полости матки показано только, после проведения интенсивной инфузионной, антибактериальной и противовоспалительной терапии до нормализации температуры тела и показателей клинического анализа крови.

4. Наличие одышки у больных с самопроизвольной потерей беременности во II триместре и ССВО 4 является неблагоприятным прогностическим фактором, указывающим на развитие септического процесса.

5. Для полной диагностики причин самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре в стационаре необходимо выполнять не только полное клиническое обследование, микробиологические, цитологические исследования содержимого цервикального канала и влагалища, но и проводить расширенное патоморфологическое исследование плода и последа по методике, разработанной в детском патологоанатомическом бюро Ленинградской области.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новиков, течения беременности и родов у женщин, перенесших острый метроэндометрит / , , // Материалы научно-практической конференции, посвященной 65-летию родильного дома №9 Санкт-Петербурга. - СПб., 2003. - С.

2. Громов, -диагностическая тактика ведения больных с системным воспалительным ответом и сепсисом в акушерстве и гинекологии / , , // Материалы всеармейской научно-практической конференции и сборов военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии». - СПб., 2004. - С

3. Громов, системного воспалительного ответа и сепсис в акушерско-гинекологической практике / , , // Материалы ІІ Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». – Петрозаводск., 2004. – С

4. Новиков, как причина перинатальных потерь во втором триместре беременности / , , // Материалы научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». - СПб., 2004. - С. 105 – 107.

5. Новиков, течения беременности и родов у женщин, перенесших острые воспалительные заболевания матки и придатков / , , // Материалы 1-го Евроазиатского конгресса акушеров-гинекологов. - СПб., 2004. - С. 123 – 125.

6. Новиков, больных перенесших острые воспалительные заболевания матки и придатков: учебное пособие для врачей (под редакцией доцента ) / , , . - СПб., 20с.

7. Новиков, восходящего инфицирования последа в патогенезе поздних самопроизвольных выкидышей / , , // Материалы 3 междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». – Петрозаводск., 2005. - С. 34 – 35.

8. Новиков, аборт в стационарах скорой помощи: учебное пособие для врачей (под редакцией член-корреспондента РАМН профессора ) / , , - СПб., 20с.

9. Новиков, восходящего инфицирования последа в патогенезе поздних самопроизвольных выкидышей / , , // Материалы десятой юбилейной Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии». – Саратов., 2006. - С. 134-136.

10. Новиков, основы истмико-цервикальной недостаточности при поздних самопроизвольных выкидышах / , , // Материалы регионального форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. - С

11. Новиков, этиопатогенеза поздних самопроизвольных выкидышей / , , // Материалы 1 Международного Семинара « Инфекция в акушерстве и перинатологии». – Москва., 2007. - С.112-113.

12. Новиков, Е. И. Значение восходящего инфицирования последа в патогенезе поздних самопроизвольных выкидышей / , , // Журнал акушерство и женские болезни. –2008. - Том LVII. - № 2. - С.81-83.

13. Новиков, Е. И. Расширенное морфологическое исследование в изучении поздних самопроизвольных выкидышей / , , // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы №20. Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению. – Спб., 2008. - С. 152-155.

14. Новиков, Е. И. Проблемы невынашивания беременности при восходящем инфицировании последа / , , // Тезисы и материалы сборов военных гинекологов Московского региона. – Москва., 2009. - С.42-44.

15. Новиков, Е. И. Изучение этиопатогенеза поздних самопроизвольных выкидышей с учетом стадий воспалительных изменений последа / , , // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию родильного дома №9. – Спб., 2008. - С.31-34.

16. Кравченко, П. Б. Дискриминантный анализ значимости клинических признаков течения поздних самопроизвольных выкидышей / , // Труды III съезда российского общества детских патологов. - Спб., 2008. - С.195-196.

17. Новиков, Е. И. Критерии структурно-функциональной недостаточности шейки матки во втором триместре беременности / , , // Труды III съезда российского общества детских патологов. - Спб., 2008. - С.197-199.

18. Новиков, Е.И. Клинико-морфологические параллели при прерывании беременности в сроках 16-27 недель / , // Материалы II регионального форума «Мать и дитя». – Сочи., 2008. - С. 49.

19. Новиков, Е. И. Лечебно-диагностическая тактика ведения больных с системным воспалительным ответом и сепсисом в акушерстве и гинекологии / , , // Всеармейская научно-практическая конференция и сборы военных гинекологов. Актуальные вопросы военной гинекологии. – СПб., 2009. - С.48-54.

20. Новиков, -морфологические особенности поздних самопроизвольных выкидышей сопровождающихся системной воспалительной реакцией / , , // Журнал «Инфекции в хирургии». –2010. - Том 8. - № 1. - С.9-13.