Клинико-морфологические особенности формирования патологии почек у детей (стр. 2 )

4. Биохимическое исследование включало показатели, изменяющиеся при ишемии и нарушении функции почек (креатинин в крови и моче, лактат в крови и моче, скорость клубочковой фильтрации, микроальбумин в моче, электролиты (Na+, K+, Cl-) в крови и моче). Их определяли с помощью системы ARCHITECT cSystems и AEROSET. Уровень карбоангидразы в моче тестировался с использованием иммуноферментного набора для количественного определения концентраций человеческой карбоангидразы IX (CA9) в супернатанте клеточных культур, сыворотке, плазме и моче. Кат. определений, версия: 751682.1 01/07.

5. Статистическая обработка выполнена методами параметрического и непараметрического анализов (, 2003). Из показателей описательной статистики рассчитывали средние арифметические значения (М, P), стандартные ошибки среднего значения (m, mp). При осуществлении сравнительного анализа применяли параметрический параметр Стьюдента (t) с определение коэффициента вероятности ошибки (р) и непараметрический критерий Манна-Уитни (U). Для оценки степени взаимосвязи признаков выполнен корреляционный анализ по Спирмену (рассчитывали коэффициент корреляции R). Для определения факторов риска применяли метод вычисления коэффициентов относительного и атрибутивного рисков (ОР и АР) каждого изучаемого признака в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Женева, 1984). Для подсчёта прогностической значимости показателей применялся метод «Латинского квадрата» или четырехпольная таблица «2х2» (, 2001). Математическая модель и прогностические оценочные таблицы для прогнозирования вероятности наступления «события» по имеющимся данным (факторам риска) построены с использованием метода логистического регрессионного анализа (Э. Ллойд и др., 1990). Статистические величины, полученные во всех расчетах, оценивались с помощью соответствующих критериев с пороговым уровнем достоверности не ниже 95% (р=0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I раздел исследования. В Приморском крае за период 2001 – 2010 гг. болезни мочеполовой системы у детей характеризовались выраженной тенденцией к росту (темп среднегодового прироста 6,8%). Среди заболеваний новорожденных г. Владивостока за 2006 – 2010 гг. патология органов мочевой системы (ОМС) диагностирована в среднем у 18,7 – 27% детей. В структуре младенческой смертности пороки ОМС в 2001 – 2010 гг. выявлены в 2,66 % случаев с прогнозом увеличения их частоты в последующие 5 лет (рис. 1).

Рис. 1 Тенденция частоты выявления врожденных пороков развития почек

Анализ 517 протоколов аутопсийных исследований определил, что у плодов от женщин с патологией почек достоверно чаще встречались врожденные пороки развития мочеполовой системы, желудочно – кишечного тракта, а также множественные врожденные пороки развития (P = 0,002). Ретроспективный анализ 2184 истории родов и историй новорожденных выявил высокую частоту женщин с патологией ОМС (16,3%), из них преждевременные роды произошли в 35,5% случаев. Из 586 умерших детей у %) обнаружена патология ОМС у матери. Итак, данные ретроспективного раздела работы выявили высокую частоту патологии почек в онтогенезе. Выделены значимые факторы риска, определяющие высокий риск формирования патологии почек у детей: синдром соединительно-тканной дисплазии (АР = 64,6 %), заболевания почек у матери (АР =60,2 %), экстрагенитальные заболевания (АР = 43,8%). На основании данных сравнительной клинической оценки групп наблюдения выявлены дополнительные факторы: наличие или отсутствие у женщины вредных привычек, наступила беременность естественным путем или в результате ЭКО. Полученные данные использованы в составлении алгоритма комплексной оценки выявления группы риска по развитию патологии ОМС.

II раздел исследования. В таблице 2 представлена клиническая характеристика групп сравнения. На основании анализа отличий выбранных клинических критериев разработана формализованная система клинико-функциональной оценки риска повреждения почек у новорожденных: низкий риск при суммарной оценке 0 баллов, высокий риск – 1 и более баллов. При этом чувствительность комплексной оценки (Se) равна 100%; специфичность (Sp) - 50% (приоритентая справка на изобретение №).

Таблица № 2

Сравнительная оценка состояния здоровья новорожденных от женщин с патологией и без патологии органов мочевой системы

Критерии оценки	Основная группа, n=57	P + mp%	Контрольная группа, n=13	P + mp%	t	p
Гестационный возраст, недели	30-39		37-39
Здоровые 37-39 недель	18/57	31,58 ±1,23	7/13	58,33± 14,23	1,83	0,06
Оценка по шкале Кайнер > 19 баллов	11/57	19,3± 5,36	9/13	75± 12,5	4,12	0,0001
КТГ < 8 баллов	4/57	7,01± 2,81	0/13	0	-	0,02
Апгар < 7 баллов	24/57	42,11± 7,04	3/13	25 ±12,5	1,06	0,32

Исследования роли функциональной активности тучных клеток показали, что мастоциты с различной степенью активности (дегранулирующие и недегранулирующие) встречались во всех анатомических отделах почек (паренхиме, воротах и капсуле). Наибольшей функциональной активностью отличалась популяция мастоцитов, локализующаяся в воротах и паренхиме почек живорожденных плодов, проживших несколько суток (от 2-х до 30 суток). В почках мертворожденных плодов популяции ТК были малочисленны и встречались, главным образом, периваскулярно в воротах и капсуле (от 2,33± 0,58/мм2 до 13,67±1,15/мм2 у мертворождённых плодов и новорождённых, проживших менее суток и от 6,0±1,0/мм2 до 23, 67±4,04/мм2 у новорождённых, проживших более суток) (рис.2). В образцах, окрашенных для выявления NADPH – диафоразы, диафоразно-активные клетки встречались редко на фоне «теней» интактных мастоцитов (рис. 3). Выявлена закономерность: увеличение численности популяции ТК в области ворот наиболее выражено в группе плодов женщин с патологией почек и у новорождённых с большей продолжительностью жизни (к 1 месяцу жизни). При этом, в клетках ворот определялись довольно крупные гранулы (ИД равен 0,66 – 0,82) (рис.4).

Базофильные гранулоциты крови и тучные клетки являются структурными элементами целостной системы клеток, влияющие на микроциркуляцию и трофику тканей, поэтому их считают регуляторами тканевого гомеостаза (, 2009 г.; , 2007 г.). Установлена сильная и умеренная отрицательная корреляционная связь между количеством базофилов в крови и количеством ТК в разных отделах почки: субкапсулярно (r = - 0,75; р = 0,04), воротах (r = - 0,60; р = 0,03). Это указывает на закономерность миграции периферических базофилов крови в ткани почек и их дифференцировку в зрелые мастоциты. Среднее содержание CD 117, 34-положительных тучных клеток в крови составило 47,52 ±12,78 % в основной группе против 9,07 ± 5,97 % в контрольной, U=0,004, p<0,05 (рис. 5). Анализ полученных данных подтвердил гипотезу о том, что предшественники ТК и тканевые мастоциты реагируют на негативное влияние условий, в которых находится плод. Итак, дизэмбриогенез почки формируется под воздействием главного негативного фактора – гипоксии, и в этом процессе ТК - популяция принимает участие ( и др., 2011; , 2011).

Сравнительный анализ показателей уровней естественных ауто-АТ к антигенам различных органов и систем, в том числе, к почечным антигенам показал значение иммунного импринтинга в формировании патологии почек.

Рис 2. Почка мертворожденного плода Рис.3. Почка новорождённого 37-и

32-ух недель гестации. Тучная клетка в состоянии недель гестации, прожившего 5 суток. дегрануляции в области ворот Диафораз-активная тучная клетка и «тени» (окраска метиленовый синий, ув. 25х0,5х0,8) интактных мастоцитов в воротах

(метод Норе, Vincent, ув. 25х0,5х0,8).

Рис.4 Динамика численности ТК популяции Рис.5 Соотношение численности популяции

в разных анатомических отделах почки базофилов в группах наблюдения.

в зависимости от продолжительности жизни

плода.

В-ворота; 1- образец почки плода, прожившего менее суток;

П-паренхима; 2- образец почки плода, прожившего до 15 суток;

К-капсула;. 3- образец почки плода, прожившего более 18суток.

Гестационный возраст плодов 28 – 38 недель.

Так, в основной группе (дети от матерей с патологией почек) по сравнению с контрольной выявлено больше детей с общей иммунодепрессией и меньше с нормальным уровнем иммунореактивности (p=0,05). В то же время детей с повышенным уровнем ауто-АТ к белкам паренхимы почек достоверно больше встречалось в основной группе (0,24 против 0,17 в контрольной, p=0,03).Выявленная закономерность использована в качестве прогностического критерия. На основании показателей аутоиммунитета составлен протокол иммунохимического скрининга для выделения группы риска формирования патологии почек у новорожденных.

Оценка анамнестических и клинических данных группы новорожденных, перенесших асфиксию – основная группа, и здоровых - контрольная установила, что в только основной группе были новорожденные от курящих женщин (19,3%). У матерей этой же группы детей беременность в 8,77 % наступала методом экстрокорпорального оплодотворения (ЭКО) и у 47,5 % родоразрешение происходило Кесаревым сечением. Дети обеих групп отличались также по физиометрическим и функциональным параметрам, которые в дальнейшем использовались для проведения корреляционной связи с биохимическими показателями в крови и моче. Исследование биохимических параметров в группах сравнения установило достоверные различия между большинством из них (табл. 2). Все показатели с достоверностью 1 <LR+ < 3,5 были разделены на три уровня специфичности. Первый уровень включил признаки со значением Sp ≥ 90%. Это креатинин крови (Sp = 100%), креатинин мочи (Sp = 100%), лактат мочи (Sp = 100%) и электролиты мочи: Na+ , К+, Cl- (Sp = 100%). Во второй уровень – со значением 70% ≤ Sp ≤ 90% вошли следующие признаки: NTISS (Sp = 85%), Cl- крови (Sp = 76%), микроальбумин мочи (Sp = 84%), карбоангидраза мочи (Sp = 76%). К третьему уровню специфичности отнесены признаки со значением 50% ≤ Sp ≤ 70%. Это анамнез по Кайнер (Sp = 56%), Na+ крови (Sp = 56%), К+ крови (Sp = 64%).

Таким образом, выделены единые прогностические критерии, основанные на принципах научно-обоснованной (доказательной) медицинской практики, которые необходимо учитывать при проведении своевременной диагностики патологии органов мочевой системы у новорожденных. С помощьюлогистического нелинейного регрессионного анализа построена автоматизированная математическая прогностическая модель:

Таблица № 3

Биохимические показатели крови и мочи новорождённых

в группах сравнения, М ± m (min – max)

Показатели (референсные значения)	Основная группа, n=40	Контрольная группа, n=13	Достоверность (р)
Исследование крови
СКФ, мл/мин, ( 46,3±4,0)	23,92±11,17 (7,59-42,45)	48,63±17,73 (21,25-69,32)	0,001
Креатинин, мкмоль/л (до106 мкмоль/л)	69,65±24,17 (32-188,2)	47,11±8,84 (33,1-65,0)	0,169
Лактат, ммоль/л (до 4,4 ммоль/л)	8,6±6,16 (1,4-22,6)	6,08±3,6 (2,98-14,26)	0,012
Na+, ммоль/л (ммоль/л)	143,2±8,24 (112,0-157,0)	135,54±11,74 (111,0-159,0)	0,011
К+, ммоль/л (3,6 - 6,0 ммоль/л)	6,07±1,79 (3,6-10,0)	6,02±1,78 (3,3-10,0)	0,877
Cl-, ммоль/л ммоль/л)	103,18±8,0 (86,0-130,0)	102,77±8,75 (93,0-124,0)	0,128
Общий билирубин, мколь/л (до 52 мкмоль/л при рождении)	45,17±23,33 (22,8-103,0)	34,76±10,82 (22,6-50,10)	0,342
Исследование мочи
Креатинин, мкмоль/л (8 -15 мг/кг/сут)	1,49±1,64 (0,44-9,11)	2,0±1,72 (0-5,29)	0,342
Лактат, ммоль/л (0,6-1,3 ммоль/л)	0,21±0,5 (0,01-3,66)	0,08±0,07 (0,01-0,29)	0,447
Микроальбумин, мг/л (до 30 мг/сут)	46,88±92,9 (7-500)	10,92±5,21 (3-22)	0,797
Микроальбумин/ креатинин, усл. ед.	33,62±29,67 (4,01-133,33)	14,72±30,27 (0-17,82)	0,053
Карбоангидраза, ед/мл (до 30 ед/мл )	217,47±367,6 (0-737,1)	6,2± 11,65 (0-29,8)	0,045
Карбоангидраза /креатинин, усл. ед.	84,32±124,57 (5,3-133,3)	3,53±9,4 (0-33,4)	0,024
Na+, ммоль/л ммоль/л)	50,3±30,61 (20,0-122,0)	27,08±11,02 (20,0-59,0)	0,010
К+ мочи, ммоль/л (ммоль/л)	21,29±14,61 (3,1-65,4)	20,09±3,58 (15,0-26,8)	0,773
Cl- мочи, ммоль/л (ммоль/сутки)	41,3±20,44 (20,0-101,0)	36,15±12,04 (21,0-51,0)	0,395