Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка (стр. 2 )

Рис.1. Частота выявления нарушений суточного ритма АД у больных с ХСН(n=326).	Рис.2. Вариабельность АД у больных с ХСН

Как известно, при сердечной недостаточности максимально повышен тонус СНС и снижена парасимпатическая регуляция, одними из первых начинают страдать механизмы барорефлекторной регуляции, что играет важную роль в нейрогуморальной гиперактивации и прогрессировании заболевания [Mohanty PK, 1989; Ferguson DW,1990; Guzzetti S, 1995; Binkley PF,1991]. Нарушение равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы может отразиться и на профиле АД больных ХСН, по аналогии с ВРС и будет отдавать картину «стабильного» ритма АД. В качестве критерия «пониженной» вариабельности АД мы впервые предложили значения:<7,5мм рт. ст. для ВСАД днем и ночью и <7,0мм рт. ст. днем и <6,0мм рт. ст. для ВДАД ночью, которые соответствуют 15-му процентилю распределения этого показателя. Существенных отклонений от нормальных значений вариабельности АД не получены. Средняя вариабельность САД и ДАД составили днем: 13[11; 16] и 11[9; 13] мм рт. ст. и ночью: 10[8; 12] и 9[7; 10] мм рт. ст. соответственно. Отсутствие изменений со стороны вариабельности АД было отмечено и в исследовании Moroni C., et al [1995]. У 37% (n=121) больных с ХСН выявлена повышенная вариабельность АД в течение суток (либо по САД, либо по ДАД). Чаще наблюдается повышение ВСАД и преимущественно днем. У 27% больных ВАД «понижена», из них у 22% больных она понижена ночью. В 16%(n=52) случаев понижена ВСАД и в 15%(n=49) случаев из них - за счет ВСАД ночью (Рисунок 2).

Ряд исследователей описывает улучшение суточного профиля АД на фоне длительной терапии ИАПФ [Giles T. D,2001]. Нами проанализированы показатели суточного профиля АД в зависимости от терапии ИАПФ, ИАПФ+БАБ. Средние значения САД 24ч, САДд, САДн, были ниже в группе больных принимавших препараты. Статистически значимых различий между группами по вариабельности АД, по частоте выявления нарушений и типа нарушения суточного ритма АД(СИ САД и ДАД) обнаружено не было.

Из 327 больных у 39% (n=128) был зарегистрирован эпизод гипотензии по ИВГ САД, либо ДАД. Было выявлено, что 27% (n=87) больных из общей группы имели хотя бы один эпизод гипотензии по САД и 26% (n=84) - по ДАД в дневное время.

Большое значение при ХСН имеет выявление эпизодов ночной гипотензии, так как дальнейшее снижение и так низкого ночного АД потенциально опасно развитием гипоперфузионных осложнений, а клиническое проявление гипотонии в ночное время, может быть маскировано и отчасти быть бессимптомным. В ночное время эпизоды гипотензии зарегистрированы только у 12% (n=38) больных по САД и у 4%(n=13) по ДАД. Эпизоды гипотонии у этих больных встречаются чаще в дневное время, разница статистически значимая (p=0,004 для ИВГ САД и p<0,001 для ИВГ ДАД). Возможно, это связанно с проводимой терапией ХСН и приемом лекарственных средств, который, как правило, осуществляется в дневное время суток.

Таким образом, более чем у половины больных ХСН II-IIIФК отмечается невысокий уровень АД, отсутствие достаточного снижения АД ночью (тип «нондиппер») или его повышение (тип «найтпикер»), при отсутствии различий в зависимости от проводимой терапии. У 37% больных вариабельность АД в течение суток повышена, а у 27% - понижена. 39% больных с ХСН в течение суток имеют эпизод(ы) существенной гипотензии по ИВГ. Оптимальная терапия ХСН (ИАПФ+БАБ) незначительно снижает средний уровень АД, не меняя достоверно его суточных колебаний.

Влияние величины ФВ ЛЖ на суточный профиль АД у больных с ХСН. В группе больных со сниженной ФВ ЛЖ - <40% (n=257) преобладали мужчины -76% (n=194), более молодого возраста с более высоким ФК ХСН. Причиной развития ХСН у больных с сохранной ФВ ЛЖ - >45% (n=70) было в 24%(n=17) случаев - ДГС против 7% (n=17) в группе со сниженной ФВ ЛЖ, (p<0,001); чаще имела место сопутствующая АГ (57% против 34%) и цифры офисного САД были у них значимо выше (130мм рт. ст. против 120мм. рт. ст); p<0,001. ИБС явилась преобладающей причиной ХСН как при сниженной 72%(n=185), так и при сохранной ФВ ЛЖ 76%(n=53). В группе с ФВ ЛЖ<40% больные чаще принимали диуретики, дигоксин, спиронолактон и реже БАБ, ИАПФ, чем в группе больных с сохранной ФВ ЛЖ. Больные в сравниваемых группах не отличались по средним значениям АД: САД днем составило 122,5[115;132]мм рт. ст. и ночью - 112,0[102;125] мм рт. ст. в группе больных со сниженной ФВ ЛЖ, 122,0[115;133] мм рт. ст. - днем и 112,0[104;120] мм рт. ст. ночью в группе больных с сохранной ФВ ЛЖ. Также среднее ДАД днем - 76,0[71;81]мм рт. ст. против 75,0[71;79]мм рт. ст., и ночью – 68,0[62;75]мм рт. ст., против 68,0[63;72]мм рт. ст. - не отличалось в группах больных со сниженной и сохранной ФВ ЛЖ, соответственно.

Нормальный ритм АД зафиксирован лишь у 43 % больных со сниженной и у 40% с сохранной ФВ ЛЖ. Недостаточная СНС («нондиппер») АД выявлена по САД у 46% больных из группы с ФВ ЛЖ<40%, и у 47% больных из группы с ФВ ЛЖ>45% (н. д). Еще 8% больных из группы со сниженной ФВ ЛЖ и 11% из группы с сохранной ФВ ЛЖ относились к группе с ночным повышением АД («найтпикер»), и 3% из группы с ФВ<40% и 1% больных с ФВ ЛЖ>45% - к группе c избыточным снижением АД ночью («овердиппер»). Ни по ср. значениям СИ АД, ни по ВАД группы не различались между собой.

Анализ данных показал, что частота эпизодов гипотензии также не зависела от ФВ ЛЖ. Примерно с одинаковой частотой они были зарегистрированы как у больных со сниженной ФВ ЛЖ (29%(n=74) – по ИВГ САД 24ч. и 22% (n=57) - по ИВГ ДАД24ч.), так и у пациентов с сохранной ФВ ЛЖ (ИВГ САД 24ч. 29% (n=20) и 31% (n=22) по ИВГ ДАД24ч. соответственно), p=0,164. Однако, статистически значимая разница в частоте назначения ИАПФ, БАБ, мочегонных могла повлиять на полученные результаты, в связи с чем, были проанализированы показатели суточного профиля АД в зависимости от проводимой терапии (ИАПФ+БАБ+Мочегонные). Кроме ср. показателей АД, которые были ниже у больных, принимавших эти препараты, статистически значимых различий между группами по средним значениям СИ САД и ДАД, вариабельности АД, по частоте выявления нарушений суточного ритма АД обнаружено не было. В отличие от Caruana M.P. et al. [2002], которые выявили корреляцию между сократительной способностью ЛЖ и СНС АД, достоверная взаимосвязь перечисленных показателей с систолической функцией ЛЖ нами не выявлена, также как и в исследовании Giles T.D [2001].

Таким образом, более чем в 50% случаях у больных легкой и умеренной ХСН (II-III ФК) как с сохранной, так и со сниженной ФВ ЛЖ выявляются нарушения суточного ритма АД в виде недостаточной степени снижения САД или его подъема в ночное время. Значение ФВ ЛЖ не влияет ни на характер изменения суточного ритма АД, ни на частоту эпизодов выраженной гипотонии по ИВГ САД и ДАД у этих больных.

Влияние этиологии ХСН на суточный профиль АД у больных с ХСН. Проведено сравнение показателей суточного профиля АД между группами больных с диагнозом ИБС (n=239), ДКМП (n=54) и ДГС (n=34). В таблице 3. приведены клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от диагноза ХСН:

Таблица 3.

Основные клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от этиологии ХСН

	ДГС (n=34)	ДКМП (n=54)	ИБС (n=239)	ДГС/ ДКМП	ДГС/ ИБС	ДКМП/ ИБС
Пол(м),[%(n)]	50(17)	74(40)	74(177)	0,024	0,004	н. д.
Возраст, лет	61(9,5)	48(13)	60,5(9,2)	<0,001	н. д.	<0,001
ФКII/III,[%(n)]	76(26)/24(8)	68(37)/31(17)	79(188)/21(51)	н. д.	н. д.	н. д.
САД(мм рт. ст.)	130[130;140]	120[110;125]	120[114;130]	<0,001	<0,001	н. д.
ДАД(мм рт. ст.)	80[80;90]	80[70;80]	78[114;130]	0,003	<0,001	н. д.
ФВ ЛЖ, (%)	41[33;65]	28[24;33]	36[30;40]	<0,001	0,005	<0,001
БАБ[%(n)]	66(21)	69(36)	67(140)	н. д.	н. д.	н. д.
ИАПФ[%(n)]	58(19)	20(10)	66(142)	<0,001	н. д.	<0,001
Диуретики[%(n)]	76(25)	83(43)	71(150)	н. д.	н. д.	н. д.
АГ, [%(n)] (есть/в анамнезе)	85(29)/15(5)	-	43(102)/21(50)	<0,001	<0,001	<0,001

Как и ожидалось, ср. значения АД24ч. были выше в группе больных, где причиной развития ХСН была АГ (129/76мм рт. ст.)(таблица 4) чем в группах ДКМП (119/72мм рт. ст.) или ИБС (118/73мм рт. ст.), несмотря на разницу в проводимой терапии (пациенты с ДКМП достоверно реже принимали ИАПФ).