Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка (стр. 4 )

В нашем исследовании не были выявлены различия по СИ АД: больные с АГ, без АГ и с повышением АД в анамнезе достоверно не различались по суточному ритму как по САД, так и по ДАД. Недостаточная степень ночного снижения САД выявлена у 47% больных в группе АГ, у 46% из группы без АГ и у 44% больных с АГ в анамнезе, а по ДАД - у 38%, 34% и 36%, соответственно. Ночное повышение САД «найтпикер» встречалось у 9%, 7% и 13%, а ДАД у 10%, 7% и 5% при АГ, без АГ и с АГ в анамнезе, соответственно.

Однако, если для больных с ХСН и АГ это означает повышенное АД с недостаточным его ночным снижением в 56% случаев, для больных же с ХСН без АГ это значит наличие «монотонной гипотонии» в 53% случаев, что прослеживается и у 57% в группе лиц с повышением АГ в анамнезе. Чрезмерное ночное снижение САД во всех трех группах встречалось редко.

Достоверно более высокая вариабельность систолического и диастолического АД и днем и ночью отмечалась в группе больных с ХСН и АГ, в сравнении с пациентами, имевшими ХСН с нормальным и низким АД или с наличием АГ в анамнезе, причем две последние группы между собой не различались (таблица 6).

Таблица 6.

Показатели вариабельности АД в зависимости от наличия АГ

	АГ 40% (n=131)	Без АГ 43% (n=141)	АГ в анамнезе 17%(n=55)	p АГ/без АГ	p без АГ/АГ в анамнезе	p АГ/АГ в анамнезе
ВСАДд	14[12;17]	13[11;16]	12[10;15]	<0,001	н. д.	<0,001
ВСАДн	12[9;14]	10[8;13]	11[8;12]	<0,001	н. д.	0,015
ВДАДд	11[9;12]	10[8;11]	9[8;11]	0,003	н. д.	0,001
ВДАДн	9[7;11]	9[7810]	9[8;10]	0,009	н. д.	н. д.

Повышенная вариабельность САД (либо днем, либо ночью, либо днем и ночью) также чаще наблюдалась у больных с наличием АГ: 40% (n=52) против 24%(n=41) и 24% (n=13) у больных без АГ и с АГ в анамнезе (р<0,05), что согласуется с результатами других исследований [ с соавт. 1998, 1997]. У больных с АГ в анамнезе чаще наблюдались эпизоды гипотонии по сравнению с больными остальных групп (ИBГ по САД 24ч – у 40% больных с АГ в анамнезе против 18% и 34% больных с АГ и без нее соответственно).

И так, наличие сопутствующей АГ при ХСН определяет не только более высокие цифры АД, но и большую вариабельность давления с наименьшей частотой эпизодов гипотоний на протяжении суток. Больные с ХСН, имевшие в анамнезе АГ, исчезнувшую со временем не отличаются от пациентов с ХСН без АГ по цифрам АД и типам изменений суточного профиля АД, демонстрируя тип «монотонной гипотонии» на протяжении суток.

Факторы, влияющие на общую смертность больных с легкой и умеренной ХСН. Проводился анализ пятилетней смертности 327 пациентов, включенных в исследование. За все время наблюдения умерли,4%) больных, причем этот показатель ниже, чем в большинстве подобных исследований [,1991; Cohn J. N., 1999; Cowie M. R., 2002; Ho K. K., 1993]. Относительно невысокая пятилетняя смертность больных с ХСН в нашем исследовании может частично объясняться: умеренной выраженностью симптомов (II ФК–77%); молодым возрастом (ср. возраст-58[10,3]лет) с меньшим количеством сопутствующих заболеваний и факторов риска; умеренно сниженной ФВ ЛЖ (36,1%); проводимой терапией (58,1% - больных принимали блокаторы РААС и 60,2% – БАБ) и тщательным контролем за пациентами в процессе длительной терапии.

Анализ причин смертности в нашем исследовании (таблице 7) обнаружил известные к настоящему времени закономерности в распределении причин смертности при ХСН [MERIT-HF Study Group.,1999; Solomon S.,2004; Naraang R.,1996; Poole-Wilson PA, 2003].

Таблица 7.

Причины смертельных исходов в исследовании:

Причина смерти	Всего от общего количества больных, [n(%)]	Доля от общего количества умерших, (%)
Сердечно-сосудистая смерть Прогрессирование ХСН Внезапная смерть Инфаркт миокарда	48 (14,7%) 16 (4,9%) 22 (6,7%) 10 (3,0%)	84,2% 28,0% 38,5% 17,5%
Несердечная смерть Хирургическая патология Инсульт	9 (2,8%) 5 (1,5%) 4 (1,2%)	15,8% 8,8% 7,0%

Для выявления возможных предикторов неблагоприятного исхода заболевания проводилось сравнение характеристик выживших (n=270) и умерших (n=57) больных: пациенты не различались по возрасту и полу. В тоже время у умерших чаще регистрировался III ФК ХСН (42% против 21%, р<0,001), более низкая ФВ ЛЖ (29[25;36]% против 36 [30;42]%, р<0,001), увеличенные размеры ЛЖ (КСР ЛЖ - 5,7[4,9;6,3]см против - 5,3[4,5;6,0] см (p=0,019) и более низкий уровень офисного САД (116[105-130]мм рт. ст. против 122[115-130]мм рт. ст). Все больные, у которых причиной развития ХСН была ДГС оказались в группе выживших (13% против 0%, р=0,004) и у 61 % из них имела место сопутствующая АГ (39% в группе умерших).

Влияние клинических факторов на смертность больных с ХСН, результаты однофакторного анализа в модели пропорционального риска Кокса: Переменные, которые при проведении межгруппового сравнения дали достоверные различия мы включили в однофакторный анализ модели пропорциональных рисков Кокса (таблица 8).

Таблица 8.

Данные однофакторного анализа:

	ОР	95% ДИ	р
ФК ХСН (III)	2,76	1,77-4,30	0,000154
ФВ ЛЖ(≥35,3%)	0,28	0,16-0,46	0,000003
ИМТ (> 25,9кг/м2)	0,43	0,28-0,72	0,00647
Офисная ЧСС (>71уд/мин)	1,51	1,20-1,88	0,00001
Офисное САД (>115мм рт. ст.)	0,46	0,29-0,72	0,004
Офисное ПАД (>44мм рт. ст.)	0,58	0,37-0,92	0,049
сопутствующая АГ (не в анамнезе)	0,35	0,19-0,65	0,0009
Терапия ИАПФ	0,28	0,17-0,45	0,000017

Влияние пола и возраста. В нашем исследовании возраст и пол не показали достоверного влияния на прогноз больных с ХСН.

Влияние этиологии ХСН. В группе больных, у которых этиологической причиной ХСН явилась АГ (n=34) не было ни одного случая смерти. Смертность больных с ИБС и ДКМП достоверно не отличалась, хотя ОР был выше у больных с ДКМП: 1,53 (95% ДИ 0,92-2,55), p=0,166, имевших максимальные изменения суточного профиля АД (тип «монотонной гипотонии»).

Влияние ФК ХСН. Независимым предиктором плохой выживаемости являлась принадлежность к более высокому ФК ХСН, что подтверждено данными крупномасштабных протоколов [WilsonJ. R.,1983; ,1991;]. Пятилетняя выживаемость пациентов с IIIФК ХСН(смертность 32%(n=24) была достоверно (р=0,0013) хуже выживаемости больных со IIФК ХСН (смертность 13%(n=33). При регрессионном анализе в модели пропорциональных рисков Кокса, ОР смерти для больных с III ФК ХСН увеличивался в 2,8 раза (ОР=2,76 95% ДИ 1,77-4,30; р=0,000154).

Влияние ФВ ЛЖ. До настоящего времени спорны и противоречивы данные о влиянии ФВ ЛЖ на прогноз больных с ХСН [Cohn J. N.,1999; Kelly T. L.,1990]. Нами выявлено увеличение смертности больных c ФВ ЛЖ<35,3% (Медиана): 28% (n=41) против 10% (n=15) больных с ФВ ЛЖ≥35,3%, (p=0,0001). Снижение ОР смерти у больных с ФВ ЛЖ>35,3% составило 72 % (ОР=0,28 95% ДИ 0,16-0,47; р<0,0001).

Влияние ИМТ. В нашем исследовании, сниженный ИМТ оказался фактором, достоверно влияющим на прогноз больных с ХСН. Смертность в группе пациентов с ИМТ ≤25,9кг/м2 (n=76) составила 30%(n=23), а в группе больных с ИМТ>31,4кг/м2 (n=74) лишь 9% (n=7), (p=0,001), при этом снижение ОР смерти больных с ИМТ 26-31,4кг/м2 составило 55% (95% ДИ 0,28-0,73; р=0,006) по сравнению с группой больных с значением ИМТ (≤25,9кг/м2). Как известно из литературы, низкий индекс массы тела (ИМТ) является одним из главных независимых факторов риска повторных госпитализаций и смертности больных с ХСН [Clugston G. A.,2002].

Влияние средней ЧСС за 24 часа. Достоверно лучший прогноз отмечался у больных с более низкими значениями ср. ЧСС. При делении по квартилям ср. ЧСС, смертность у пациентов с ЧСС>71уд/мин (верхний квартиль) составила 32% (n=24) против 10% (n=8), по сравнению с больными с ЧСС≤60 уд/мин (нижний квартиль) (р=0,0009). ОР смерти больных с ЧСС>71 уд/мин был в 1,5 раз выше по сравнению с больными с ЧСС≤60 уд/мин (ОР=1,50 95% ДИ 1,15-1,97 р=0,002).

Влияние офисного САД. У больных, включенных в исследование, отмечалась лучшая выживаемость при более высоких цифрах офисного САД: для группы с САД>115 мм рт. ст.(Медиана) снижение ОР смерти составило 54% (ОР=0,46 95% ДИ 0,29-0,72 р=0,004) по сравнению с больными с САД≤115мм рт. ст. (Рисунок 3). Аналогичные результаты были получены в известных когортных исследований [Senni M,1999; Mosterd A,2001; Cowie MR, 2000]. Системный мета-анализ свидетельствует, что более высокое САД (у больных с систолической дисфункцией ЛЖ) является благоприятным прогностическим признаком, в отличие от пациентов, не имеющих ХСН [C. E. Raphael,2009].