Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (2)
ОР | 95% ДИ | р | |
ФК ХСН (III) | 2,20 | 1,37-3,52 | 0,006 |
ФВ ЛЖ (<35,3%) | 1,91 | 1,12-3,27 | 0,047 |
Отсутствие ИАПФ | 2,67 | 1,63-4,38 | 0,001 |
ВСАД н <7,5мм рт. ст. | 1,79 | 1,06-3,03 | 0,064 |
Как видно, в обоих случаях параметры СМАД, отражающие низкую вариабельность АД утрачивали свое влияние на прогноз больных с ХСН в присутствии фактора «терапия ИАПФ». При его удалении, все три оставшихся показателя: тяжесть ХСН, сократимость ЛЖ и низкая вариабельность АД сохраняли влияние на прогноз (таблица 12):
Таблица 12.
Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (3)
| ОР | 95% ДИ | р |
ФК ХСН (III) | 2,25 | 1,41-3,59 | 0,004 |
ФВ ЛЖ (<35,3%) | 2,74 | 1,63-4,63 | 0,001 |
Отсутствие эпизодов гипотонии по САДд | 2,37 | 1,26-4,45 | 0,024 |
Включение всех трех предикторов в регрессионный анализ, увеличивало риск смерти больных 2,9 раз (ОР=2,9 95% ДИ 1,27-6,60) р=0,0034. При отсутствии этих факторов риска у больных со IIФК ХСН, ФВ ЛЖ>35,3% и сохранной ВАД смертность составила 11,5% (n=12) против 30% (n=6) (р=0,040) в группе больных с ХСН IIIФК, с ФВ ЛЖ<35,3% и низкой ВАД.
При сочетании только двух независимых предикторов высокого риска смерти больных с ХСН (ее тяжести-IIIФК и низкой вариабельности АД днем - отсутствие эпизодов гипотонии по ИВГ САДд) (Таблица 13) ОР смерти повышается в 9,2раза (95% ДИ 3,29-25,6, р=0,0004), а смертность с 4,2%(n=3) до 38%(n=18) (р<0,0001).
Таблица 13.
Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (4)
ОР | 95% ДИ | р | |
ФК ХСН (III) | 2,95 | 1,89-4,60 | <0,001 |
Отсутствие эпизодов гипотонии по САДд | 2,37 | 1,26-4,45 | 0,024 |
При сочетании большей тяжести ХСН (III ФК ХСН) и сниженной ВАДн (ВСАДн<7,5мм рт. ст.) риск смерти увеличивается 3,9 раза (95% ДИ 1,39-10,67 ;р=0,028) (таблица 14).
Таблица 14.
Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (5)
ОР | 95% ДИ | р | |
ФК ХСН (III) | 2,83 | 1,82-4,42 | <0,001 |
ВСАДн<7,5мм рт. ст. | 1,92 | 1,14-3,23 | 0,039 |
Таким образом, наиболее важными факторами, негативно влияющими на прогноз больных с ХСН, среди показателей СМАД при однофакторном анализе и сохраняющими свою значимость при многофакторном анализе явились – низкая вариабельность САД ночью (<7,5мм рт. ст.) и отсутствие эпизодов гипотензии по САД днем (на фоне терапии ИАПФ).
ВЫВОДЫ
1. У больных с ХСН II-III ФК в среднем отмечается невысокий уровень АД в течение суток. По данным СМАД 26% больных имеют повышенное АД, в сравнении с 14% по данным офисного измерения АД. Более высокий уровень среднесуточного, дневного, ночного АД имеют место у больных с ДГС, в сравнении с больными ИБС и ДКМП, которые не различаются по характеристикам суточного ритма АД.
2. Больные с ХСН II-IIIФК характеризуются измененным суточным профилем АД с отсутствием достаточного снижения АД ночью (тип «нондиппер») или его повышением (тип «найтпикер») более чем у половины больных. Изменения суточного ритма АД при ХСН не зависят от величины ФВ ЛЖ, выраженности декомпенсации (ФК ХСН) и проводимой терапии ИАПФ + БАБ.
3. Повышенная вариабельность АД (либо по САД, либо по ДАД) в течение суток регистрируется у 37% больных с ХСН, статистически значимо чаще в группе больных с ДГС, по сравнению с группами ИБС и ДКМП. У 27% выявлена пониженная вариабельность АД с ВСАД <7,5мм рт ст., при которой размеры и объемы ЛЖ были достоверно больше и ФВ ЛЖ соответственно ниже по сравнению с больными с нормальной и повышенной вариабельностью АД.
4. Эпизод(ы) существенной гипотензии по ИВГ на протяжении суток встречаются у 39% больных с ХСН II-IIIФК, достоверно наиболее часто у больных с ИБС (32%), в сравнении с ДКМП (22%) и, тем более, ДГС (12%).
5. У больных с ХСН и АГ регистрируются более высокие цифры офисного АД, высокая вариабельность АД с ночной гипертонией и редкими эпизодами гипотонии на протяжении суток, в то время как у больных с ХСН без АГ и с АГ в анамнезе имеет место одинаковый тип суточного профиля АД в виде «монотонной гипотонии».
6. Взаимосвязь офисного САД и ПАД с 5-летней смертностью у больных с ХСН II-IIIФК имеет «корытообразную» форму с минимумом в диапазоне 121-134 мм рт. ст. для САД и 44-49 мм рт. ст. для ПАД, и эта связь сохраняется независимо от ФВ ЛЖ, этиологии и тяжести ХСН. Низкий уровень офисного САД(≤115мм рт. ст.) и ПАД(≤44мм рт. ст.) статистически значимо ухудшают, а наличие АГ - улучшает пятилетнюю выживаемость больных с ХСН.
7. При однофакторном анализе среди параметров суточного профиля АД, на прогноз отрицательно влияют низкие ночные значения САД (<103 мм рт. ст.), низкая вариабельность ночного САД (<7,5 мм рт. ст.) и отсутствие дневных эпизодов гипотензии по САД.
8. Основными факторами определяющими негативный пятилетний прогноз больных с ХСН при многофакторном анализе (модель Кокса), оказались: IIIФК ХСН, ФВ ЛЖ<35,3%, отсутствие терапии ИАПФ и два показателя СМАД – низкая ВСАД ночью <7,5 мм рт. ст и отсутствие эпизодов гипотензии в дневные часы.
8. Сочетание трех независимых предикторов: тяжесть ХСН (IIIФК), низкая ФВ ЛЖ<35,3% и отсутствие эпизодов гипотензии в дневные часы достоверно увеличивает риск 5-летней смертности больных с ХСН (в 2,9 раза). Сочетание только тяжести ХСН (III ФК) с низкой вариабельностью САД ночью увеличивает риск смерти в 3,9 раз, а с отсутствием эпизодов гипотензии днем - в 9,2 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с легкой и умеренной ХСН различной этиологии, с сохранной и со сниженной систолической функцией ЛЖ и синусовым ритмом, находящихся на стандартном терапии ХСН (включающем ИАПФ, БАБ) необходимо проведение СМАД, позволяющее:
- более точно выявлять наличие АГ
- оценивать суточный ритм АД и его вариабельность в дневные и ночные часы.
2. Больные с ХСН и АГ имеют лучший прогноз, но требуют коррекции гипертонии, в том числе в ночные часы. Больные с ХСН при наличии АГ в анамнезе, исчезнувшей в процессе прогрессирования декомпенсации, имеют аналогичные показатели суточного профиля АД, параметры гемодинамики и особенности течения болезни и прогноз, как и пациенты с ХСН при нормальном и низком уровне АД (ХСН без АГ).
3. При оптимизации терапии больных ХСН необходимо учитывать высокую распространенность нарушения суточного ритма АД в виде недостаточного ночного снижения АД и/или ночного повышения АД с формированием кривой суточного АД по типу «монотонной гипотонии», являющейся предиктором плохого прогноза больных.
3. Лечение больных с ХСН должно проводиться с использованием оптимальных доз нейрогормональных модуляторов ИАПФ (и БАБ), несмотря на возможные эпизоды снижения АД, т. к. подобная терапия достоверно улучшает выживаемость пациентов с декомпенсацией.
4. Формальное наличие эпизодов гипотонии не ухудшает прогноз больных с ХСН и для определения потенциальной опасности гипотонии у больных с ХСН, необходимо ориентироваться на маркеры поражения органов – мишеней (тропонин и МНУП, креатинин и СКФ, трансаминазы, мозговой кровоток и т. п.).
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Особенности суточного ритма АД, вариабельность артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка. , , Мареев V конгресса ОССН “Сердечная недостаточность 2010”,Москва, 2010, стр 32.
2. Роль гипотонии как фактора неблагоприятного прогноза у больных с ХСН. , , . Журнал «Кардиология» 2011;10: 59-66.
3. Факторы, определяющие прогноз при хронической сердечной недостаточности: роль ширины и морфологии комплекса QRS. , , А,, , Г,, , Мареев «Сердечная недостаточность» 2012; т.13, 5(73): 255-266.
4. Особенности суточного профиля АД у больных с ХСН. , , . Журнал « Функциональная диагностика» 2013;1: 3-9.
5. Факторы, влияющие на пятилетнюю выживаемость больных с легкой и умеренной ХСН: роль уровня «офисного» АД и показателей суточного профиля АД в прогнозе заболевания. Г, , Мареев «Сердечная недостаточность» 2013;6: 353-362.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ- артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II
БАБ – бета-адреноблокатор
ВАД – вариабельность артериального давления
ВДАД - вариабельность диастолического артериального давления
ВСАД – вариабельность систолического артериального давления
ДАД – диастолическое артериальное давления
ДГС – декомпенсированное гипертоническое сердце
ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВГ – индекс времени гипотонии
ИМТ – индекс массы тела
КДО – конечно-диастолический объем
КСО – конечно-систолический объем
ЛЖ –левый желудочек
ПАД – пульсовое артериальное давление
САД – систолическое артериальное давление
САДд – систолическое артериальное давление днем
САДн – систолическое артериальное давление ночью
СИ –суточный индекс
СМ АД –суточное мониторирование артериального давления
СН – сердечная недостаточность
СНС –степень ночного снижения
СП - суточный профиль
ССО – сердечно-сосудистые осложнения
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭХО-КГ - эхокардиография
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
