Значение интегральных индексов в оценке риска осложнений у больных со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, верифицированной методом коронароангиографии (стр. 2 )

Целями ПДФН было:

· достижение субмаксимальной ЧСС или развитие приступа стенокардии, требующего остановки ТТ. При достижении данной цели проба прекращалась. Субмаксимальная ЧСС вычислялась по формуле:

Субмаксимальная ЧСС = ЧССmax×0,75, где ЧССmax = 220 – возраст (лет).

· оценка ТФН.

ТТ также прекращался при появлении на ЭКГ горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST глубиной ≥3,0 мм в отсутствие приступа стенокардии или его эквивалентов, а также других признаков: отсутствие адекватного прироста АД или снижение САД на 10 мм рт. ст. во время ПДФН; появление гипотензии при нормальном исходном АД; повышение АД: САД >250 мм рт. ст. и/или ДАД >115 мм рт. ст.; возникновение головокружения, тошноты, головной боли, одышки; появление общей слабости, бледности, цианоза, похолодания кожных покровов; возникновение пароксизмальных нарушений ритма, в т. ч. частой желудочковой экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады 2-й или 3-й степени. ПДФН также сразу же прекращалась при нежелании пациента продолжать ее.

Показатели ТТ вносились в базу данных:

Ø Результат ПДФН на тредмиле ( с соавт., 2007):

· Положительный: появление типичного приступа стенокардии или ее эквивалента в сочетании с ЭКГ-признаками ишемии миокарда: депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа глубиной ≥1,0 мм, измеренная на расстоянии 80 мс при ЧСС <125 в мин. или 60 мс при ЧСС ≥125 в мин от точки “j”.

· Отрицательный: отсутствие горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST глубиной ≥1,0 мм на расстоянии 60-80 мс от точки “j” в любом из 12 стандартных отведений ЭКГ во время ТТ или после его окончания в сочетании с отсутствием типичного ангинозного приступа или его эквивалента при достижении субмаксимальной ЧСС.

· Сомнительный: типичный приступ стенокардии без горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST глубиной ≥1,0 мм на расстоянии 60-80 мс от точки “j”.

· ТФН: определялась на основании времени и мощности достигаемой нагрузки: <6 мин (2,4-4,3 METs) – низкая, 6-12 мин (5,7-7,0 METs) – средняя, ≥12 мин (≥8,4 METs) – высокая.

Ø Продолжительность ТТ (мин.) и достигнутая мощность ПДФН (МЕТs),

Ø ЧСС до ТТ и ЧССmax, достигнутая в процессе проведения пробы (уд./мин.),

Ø Выраженность стенокардии: отсутствие, не требовала прекращения нагрузки, требовала прекращения нагрузки, требовала приема нитроглицерина,

Ø Исходное смещение сегмента ST и смещение сегмента ST на высоте ПДФН (мм), тип депрессии сегмента ST: горизонтальный, косонисходящий, косовосходящий; количество отведений, в которых сместился сегмент ST,

Ø Максимальное САД и ДАД в процессе проведения пробы (мм рт. ст.),

Ø Причина прекращения ТТ,

Ø Значения ИНИ:

· Индекс Дьюка, предложенный в США (Mark D.B. et al., 1987) для оценки риска развития ССО, прежде всего смерти. При расчете индекса Дьюка учитывается продолжительность ПДФН, смещение сегмента ST, выраженность стенокардии, возникающей при проведении ПДФН. Индекс Дьюка рассчитывается по формуле:

DTS=T–(5×ST)–(4×angina), где

DTS – значение индекса Дьюка; Т – продолжительность ПДФН (мин.);

ST – максимальное отклонение от изолинии сегмента ST, зарегистрированное в процессе пробы (мм); аngina – выраженность стенокардии в баллах: 0– отсутствие стенокардии, 1– боль, не ограничивающая нагрузку, 2– боль, являющаяся причиной остановки ТТ.

Шкала данного индекса распределяет пациентов на группы низкого (≥4), среднего (от –10 до +4) и высокого (<-10) риска общей и сердечно-сосудистой смерти.

· ИЦПМ, который был разработан в РФ (, 2003) для оценки тяжести ХИБС и для стратификации пациентов на группы риска развития ССО. Он включает продолжительность ПДФН на тредмиле, выполненной по протоколу ГНИЦ ПМ, выраженность стенокардии, ЧССmax, достигнутую во время ТТ. ИЦПМ, так же как и индекс Дьюка статистически значимо связан со временем наступления ССО, то есть чем ниже значения индекса Дьюка и ИЦПМ, тем выше риск развития осложнений ХИБС у такой категории пациентов. Следует отметить, что при расчете данного индекса учитывают не депрессию сегмента ST, а наличие и выраженность индуцированного ПДФН приступа стенокардии, который чаще является причиной остановки ПДФН. Это делает данный индекс достаточно чувствительным в отношении определения выраженности коронарного атеросклероза и оценки прогноза у больных ХИБС. Формула ИЦПМ имеет следующий вид:

ИЦПМ=Т+HR/10–angina×5, где

Т – продолжительность ТТ (мин.); HR – ЧССmax (уд./мин.); angina – выраженность стенокардии в баллах: 0 - отсутствие стенокардии, 1 - боль, не требующая прекращения ПДФН, 2 - боль, требующая, прекращения нагрузки, 3- сильная боль, требующая применения нитроглицерина.

Индекс позволяет разделить пациентов на группы низкого (>12), среднего (от –4 до +12) и высокого (<-4) риска развития ССО.

· Модифицированный ИЦПМ, который был предложен в 2008г. для оценки степени тяжести ишемического поражения КА (патенты РФ № от 01.01.2001, № от 01.01.2001, № от 01.01.2001). При его расчете учитывают как показатели ТТ, так и ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ, а также возраст, пол, наличие стенокардии напряжения и ее класс, ОИМ в анамнезе. Вычисление данного индекса направлено на выявление степени тяжести атеросклеротического поражения КА и количества КА со стенозами. При расчете данного индекса сначала вычисляют интегральный ИИ по формуле:

ИИ=(Т+ЧССмах/100-5×ВБ)+0,6×ФВ, где

Т - продолжительность ТТ (мин.), ЧССmах - достигнутая ЧСС при ПДФН (уд./мин.), ВБ - выраженность боли в баллах (0/1/2) при ПДФН, ФВ - ФВ ЛЖ по L. Teichholtz (%);

затем вычисляли модифицированный ИЦПМ по формуле:

Модифицированный ИЦПМ=0,02×В-3,79×П+0,04×(П-1)×В+1,02×ИМ+

+1,13×ВБ2+1,8×ФК2+2,09 ×ФК3+1,42×ИПН+0,42×ИПУ, где

В – возраст (лет); П – пол: 1- мужской, 2 – женский; ИМ - перенесенный ОИМ: 0 – нет, 1 – да; ВБ – выраженность боли при ПДФН, оцениваемая в 2 балла; ФК2- стенокардия напряжения II ФК в баллах: 0 – нет, 1 – да; ФК3 – стенокардия напряжения III ФК в баллах: 0 – нет, 1- да; ИПН – индикаторные переменные принадлежности к низким значениям ИИ - если ИИ≤31,5, то ИПН=1, в остальных случаях ИПН=0; ИПУ – индикаторные переменные принадлежности к умеренным значениям индекса ИИ - если 31,5<ИИ≤41,6, то ИПУ=1, в остальных случаях ИПУ=0.

Модифицированный ИЦПМ ≤-1,25 предполагает отсутствие гемодинамически значимых поражений КА, при значении -1,25<модифицированный ИЦПМ<0,66 вероятно поражение 1 КА, при показателе модифицированный ИЦПМ ≥0,66 вероятно поражение не менее 2 КА.

ЭхоКГ

ЭхоКГ в В и М – режимах, Доплер-ЭхоКГ проводили электронным векторным датчиком с частотой генератора ультразвуковых колебаний 2,5-3,5 МГц и с одновременной регистрацией стандартных отведений ЭКГ со скоростью 100 мм/сек. Визуализация структур сердца производилась из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям сердца в положении пациента на левом боку.

Вычисление размеров левого и правого предсердий проводилось по общепринятым методикам. Определяли размер полости ЛЖ в систолу и диастолу, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу. Конечный диастолический и конечный систолический объёмы ЛЖ, показатели насосной и сократительной функции ЛЖ, в т. ч. ФВ ЛЖ (%), рассчитывали по L. Teichholtz (1976).

Выяснение жизненного статуса пациентов, регистрация развития ПКТ и проведение повторных визитов

На основании имеющейся в историях болезни контактной информации в гг.

был произведен телефонный опрос пациентов или их родственников с целью установления статуса жизни пациента (жив/умер) и учета произошедших ССО: ОИМ, ОНМК, операции реваскуляризации КА с выяснением даты события, а также приглашение пациентов на визит в ГНИЦ ПМ для проведения контрольного обследования и уточнения информации о произошедших ССО. В случае смерти пациента при контакте с родственниками максимально точно устанавливалась причина и обстоятельства смерти.

Произошедшие за период наблюдения смертельные исходы и нефатальные ССО составили комбинированную ПКТ. ПКТ включала смерть от всех причин, нефатальные ССО: ОИМ, ОНМК, операции реваскуляризации - ЧКВ, КШ.

Статистический анализ данных

Статистическая обработка полученных данных была выполнена в лаборатории биостатистики ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России, руководитель - к. физ.-мат. н. Деев результаты анализировали в соответствии со стандартными методами вариационной статистики с помощью пакета анализа данных SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc.) в версии 6.12. Для каждого показателя, измеряемого в количественной шкале, определялось среднее значение, стандартная ошибка, среднеквадратичное отклонение, в основном, представлены как M±m, интервал вариации - минимум и максимум. Первоначально результаты для непрерывных показателей обрабатывались с помощью одномерного дисперсионного анализа и критерия Фишера, а для категорийных показателей - кросс табуляцией с применением асимптоматического χ2 Вальда или критерия Фишера. Достоверными считались различия при p≤0,05. В случае если было выявлено наличие достоверных различий, их оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. ПКТ была проанализирована на предмет обнаружения прогностически важных показателей с помощью процедур анализа выживаемости и возникновения ССО: регрессионная модель пропорционального риска Кокса, вероятность возникновения ПКТ по методу Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика группы

Клинико-демографические показатели

В анализ были включены 260 пациентов, подавляющее большинство из которых составили мужчины (78,5%). Возраст пациентов на момент госпитализации ¾ 30-85 лет, при этом средний возраст мужчин и женщин был приблизительно равным ¾ 57,5±0,7 и 57,7±1,1 лет, соответственно.

Средняя длительность заболевания ХИБС ¾ 3,9 года, при этом максимальная продолжительность заболевания была 37 лет. Около половины пациентов (n=125) ранее перенесли ОИМ. До настоящей госпитализации операции реваскуляризации подверглись,7%) больных, из них 25 (9,6%) пациентам было выполнено ЧКВ, 13 (5%) ¾ КШ. Жалобы на боли стенокардитического характера при поступлении предъявляли 87,3% пациентов, при этом диагноз «стенокардия напряжения» при поступлении был поставлен только 80% пациентов.

Среди самых распространенных ФР при поступлении было наличие АГ (80%), ГХС (82,7%), а также отягощенная наследственность по ССЗ (49%). Активными курильщиками были >30% пациентов.

Результаты КАГ

По результатам КАГ наличие какого-либо стеноза в бассейнах КА диагностировали у 93,2% пациентов, из них 43 женщины (76,8% всех женщин) и 197 мужчин (96,7% всех мужчин). Наличие значимого стеноза в бассейнах КА по результатам КАГ было обнаружено у 80,4% пациентов, из них 37 женщин (66,0% всех женщин) и 172 мужчины (84,3% всех мужчин). Распространенность стенотического поражения бассейнов КА закономерно увеличивалась с возрастом пациентов, однако, у мужчин средний возраст в группах оказался статистически значимо ниже, чем у женщин (р <0,05) (Таблица 2).

Таблица 2

Распространенность стенотического поражения в бассейнах КА по данным КАГ с учетом среднего возраста пациентов

Количество бассейнов	I Мужчины (n=204)	II Женщины (n=56)	III Все (n=260)	p
(%)	Средний возраст, лет	(%)	Средний возраст, лет	(%)	Средний возраст, лет
Любой стеноз	0	7 (3,3)	54,3±2,2	13 (23,2)	56,7±1,9	20 (7,7)	55,3±1,6	I-II, I-III, II-III <0,05
1	50 (24,5)	55,7±1,5	18 (32,1)	55,0±1,9	68 (26,2)	55,5±1,2
2	48 (23,2)	56,3±1,4	9 (16,1)	59,6±2,3	57 (21,9)	56,9±1,2
3	99 (48,5)	59,4±0,9	16 (28,6)	60,2±2,3	,2)	59,6±0,8
Значимый стеноз	0	32 (15,7)	55,1±1,8	19 (33,9)	57,1±1,6	51 (19,6)	55,8±1,3	I-II, I-III, II-III <0,05
1	49 (24,0)	54,5±1,4	16 (28,6)	54,6±1,9	65 (25,0)	54,5±1,1
2	43 (21,1)	58,3±1,3	8 (14,3)	59,0±2,6	51 (19,6)	58,4±1,1
3	80 (39,2)	59,8±1,0	13 (23,2)	61,5±2,6	93 (35,8)	60,0±0,9

Результаты ПДФН на тредмиле

Результат ТТ был положительным ≈ у 1/3 пациентов. Средняя или низкая ТФН наблюдалась у >50% пациентов. У 40% пациентов развившаяся во время проведения ТТ боль потребовала прекращения пробы, приблизительно у такого же количества пациентов возникла депрессия сегмента ST ≥1 мм. Целевого уровня ЧСС достигли лишь 15% пациентов (Таблица 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от характеристик ТТ во время госпитализации

Показатель	Количество пациентов (n=260) (%)
Результат	Отрицательный	29 (11,2)
Положительный	80 (30,8)
Сомнительный	87 (33,5)
Не доведена до конца/ТФН	64 (24,5)
Продолжительность ТТ	<6 мин	83 (31,9)
6-12 мин	,8)
≥12 мин	71 (27,3)
Выраженность боли во время проведения ТТ	отсутствие	,4)
Не являлась причиной прекращения ТТ	0
Требовала прекращения ТТ	,5)
Потребовался прием нитроглицерина	3 (1,1)
Депрессия сегмента ST ≥1 мм	нет	,0)
горизонтальная	50 (19,2)
косонисходящая	39 (15,0)
косовосходящая	28 (10,8)
Количество отведений с депрессией сегмента ST ≥1 мм	1-3	52 (20,0)
>3	65 (25,0)
Причина прекращения ТТ	Боль	,5)
Депрессия ST	38 (14,6)
Достижение целевого уровня ЧСС	37 (14,2)
Утомление	85 (32,7)

При расчете значений ИНИ выяснилось, что в группу пациентов высокого риска на основании индекса Дьюка не попал ни один пациент; минимальное значение этого индекса составило (-6,7), а максимальное соответствовало низкому риску ¾ 31,5. Минимальное значение ИЦПМ было (-4,6), что соответствовало высокому риску, в эту группу попали 6 пациентов, а максимальное ¾ 39,8 (низкий риск). Средние значения индекса Дьюка и ИЦПМ в группе соответствовали низкому риску: 9,5±0,7 и 15,9±0,9, соответственно. Минимальное значение модифицированного ИЦПМ составило (-4,2) ¾ низкий риск, а максимальное ¾ 3,91 (высокий риск). Среднее значение данного индекса в группе соответствовало среднему риску ¾ (-0,049±0,01).