На правах рукописи
Малышева
Анна Михайловна
Значение интегральных индексов в оценке риска осложнений у больных со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, верифицированной методом коронароангиографии
14.01.05 – «Кардиология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
Работа выполнена в ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития России
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отдела первичной профилактики
хронических неинфекционных заболеваний
в системе здравоохранения ФГБУ «ГНИЦПМ»
Минздравсоцразвития России
Доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой факультетской
терапии им. академика
ГБОУ ВПО РНИМУ им.
Минздравсоцразвития России
Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Департамента здравоохранения г. Москвы
Защита состоится «______» __________________2012г. в «______» часов на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России г. Москва, Петроверигский переулок, д. 10.
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России
Автореферат разослан «______» _________________2012г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ | артериальная гипертензия |
АД | артериальное давление |
ГНИЦ ПМ | Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины |
ГХС | гиперхолестеринемия |
ДАД | диастолическое артериальное давление |
ДИ | доверительный интервал |
ДКМП | дилатационная кардиомиопатия |
ИИ | индекс ишемии |
ИНИ | интегральный нагрузочный индекс |
ИЦПМ | индекс Центра профилактической медицины |
КА | коронарная артерия |
КАГ | коронароангиография |
КШ | коронарное шунтирование |
ЛЖ | левый желудочек |
НИР | |
открытое акционерное общество | |
ОВ | огибающая ветвь |
ОИМ | острый инфаркт миокарда |
ОНМК | острое нарушение мозгового кровообращения |
ОР | относительный риск |
ОС | основной ствол |
ПДФН | проба с дозированной физической нагрузкой |
ПКА | правая коронарная артерия |
ПКТ | первичная конечная точка |
ПМЖВ | передняя межжелудочковая ветвь |
РФ | Российская Федерация |
САД | систолическое артериальное давление |
ССЗ | сердечно-сосудистое заболевание |
ССО | сердечно-сосудистое осложнение |
ТТ | тредмил-тест |
ТФН | толерантность к физической нагрузке |
ФВ | фракция выброса |
ФГБУ | федеральное государственное бюджетное учреждение |
ФК | функциональный класс |
ФР | фактор риска |
ХИБС | хроническая ишемическая болезнь сердца |
ХМ | холтеровское мониторирование |
ЧКВ | чрескожное коронарное вмешательство |
ЧСС | частота сердечных сокращений |
ЧССmax | частота сердечных сокращений максимальная |
ЭКГ | электрокардиография |
ЭхоКГ | эхокардиография |
METs | metabolic equivalents, метаболические единицы |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. ХИБС сохраняет за собой лидирующую позицию в структуре смертности, несмотря на улучшение контроля над ФР и проводимые превентивные мероприятия (Ford E.S. et al., 2007). По данным демографического ежегодника России, в 2009г. смертность от ХИБС составила 26,6 % и 31,8% из общего количества смертей среди мужчин и женщин, а коэффициент смертности от ХИБС – 425,0 и 401,5 на 100 тыс. населения для мужчин и женщин, соответственно.
Оценка риска развития ССО у пациентов с ХИБС остается сложной клинической проблемой из-за многочисленных факторов, влияющих на прогноз заболевания (Gibbons R.J. et al., 2003). В исследовании GISSI-2 – the Italian group for the study of the survival of Myocardial Infarction было показано, что среди 12381 пациента, госпитализированного с впервые развившимся ОИМ, ≈ 35% имели ХИБС в анамнезе (Maggioni A.P. et al., 1993). Поэтому важным аспектом является не только своевременное выявление ХИБС, но и оценка риска развития ССО этого заболевания с помощью различных методов, учитывающих ФР, анамнез, результаты клинического и лабораторно-инструментального обследования (Maseri A., 1995), в т.ч. данные ПДФН (Лупанов В. П., 1984; Шальнова С. А., 1999). Использование риск-стратификации позволяет формировать сравнительно однородные по прогнозу группы пациентов, наблюдать за течением заболевания и организовывать долгосрочное лечение, оценивать отдаленные результаты медикаментозных и хирургических вмешательств (El-Sherif N. et al., 2010).
Среди существующих подходов к оценке риска развития ССО у больных ХИБС наиболее распространенным и доступным является ПДФН под контролем ЭКГ, в первую очередь, ТТ. Показателями, отражающими благоприятный прогноз ХИБС, являются большая продолжительность ТТ и высокая ТФН (Weiner D.A. et al., 1984). Ряд авторов считает, что о наиболее высоком риске развития ССО у пациентов с ХИБС свидетельствует выявление признаков ишемии миокарда на ЭКГ во время проведения ПДФН (Бочкарева E.B. c соавт., 1997). По данным исследования APSIS - the Angina Prognosis Study In Stockholm (Forslund L. et al., 2000) депрессия сегмента ST ≥2 мм, развившаяся во время или после проведения ТТ, является независимым предиктором повышенного риска сердечно-сосудистой смерти.
Для повышения точности диагностики, оценки прогноза и стратификации пациентов с ХИБС на группы риска был предложен ряд ИНИ, учитывающих различные параметры ПДФН (, 2006). Среди них наиболее известен индекс Дьюка, который позволяет стратифицировать пациентов на группы риска смерти от ССО (Mark D.B. et al., 1987; Shaw L.J. et al., 1998). В РФ в 2003г. для оценки тяжести поражения КА при ХИБС разработан ИЦПМ (Колтунов И. Е., 2003). В исследовании (2006) его значения значимо были связаны со временем наступления ССО, однако крупного проспективного наблюдения по оценке прогностической значимости этого индекса не проводилось.
Используют и другие ИНИ, при расчете которых, наряду с характеристиками ПДФН, учитывают такие показатели, как возраст, пол, перенесенный ОИМ, ГХС, статус курения, артериальную гипертензию и т. д. (Fearon W.F. et al., 2002; Lipinski M. et al., 2002).
В 2008г. для оценки степени тяжести ишемического поражения КА был предложен интегральный модифицированный ИЦПМ (патенты РФ № от 01.01.2001, № от 01.01.2001, № от 01.01.2001), который, помимо характеристик ТТ, учитывает другие клинико-инструментальные показатели. Как известно, степень выраженности коронарного атеросклероза коррелирует с тяжестью ХИБС, и, следовательно, с прогнозом течения заболевания (Bigi R. et al., 2003), но для подтверждения ценности этого индекса в оценке риска развития ССО у пациентов с ХИБС необходимо проведение проспективного исследования.
В РФ в условиях низкой доступности дорогостоящих методов диагностики и оценки прогноза ХИБС особенно важно использовать ИНИ. Поэтому представляется весьма актуальным уточнение и сравнение ценности ИНИ Дьюка и новых интегральных ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ для оценки тяжести заболевания и прогнозирования развития ССО у пациентов с ХИБС.
Цель исследования. Сравнить ценность отдельных показателей и ИНИ Дьюка, ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ для диагностики поражения коронарного русла и для оценки риска развития ССО у пациентов со стабильной ХИБС.
Задачи исследования:
1. Проанализировать по данным историй болезни результаты ПДФН и КАГ, выполненных пациентам с ХИБС во время госпитализации в ГНИЦ ПМ в гг.
2. Сопоставить результаты ПДФН и значения ИНИ Дьюка, ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ на момент госпитализации со степенью поражения КА по данным КАГ и определить их значимость в диагностике поражения КА.
3. Оценить значение показателей ПДФН и ИНИ Дьюка, ИЦПМ, модифицированного ИЦПМ в оценке риска развития осложнений у пациентов с ХИБС на основании частоты достижения комбинированной ПКТ.
4. Сравнить прогностическое значение результатов ПДФН и ИНИ Дьюка, ИЦПМ, модифицированного ИЦПМ у пациентов с ХИБС.
Научная новизна. Впервые в проспективном исследовании пациентов с ангиографически подтвержденной ХИБС проведен сравнительный анализ диагностического и прогностического значения ИНИ Дьюка, ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ. Выявлена значимость новых ИНИ - ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ в отношении определения тяжести ХИБС и поражения коронарного русла, не прибегая к более дорогому и менее доступному методу КАГ. Показана статистически значимая связь частоты и риска развития ССО со значениями ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ у больных ХИБС.
Практическая значимость. Результаты исследования служат основанием для применения ИНИ ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ, вычисляющихся по результатам ПДФН, в реальной клинической практике для оценки тяжести атеросклеротического поражения КА и определения показаний к инвазивной диагностике состояния КА. Расчет ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ по результатам ТТ, проведенного по протоколу, разработанному в ГНИЦ ПМ, позволяет оценить риск развития нефатальных ССО и смерти у пациентов с ХИБС.
Внедрение. Результаты работы используются в клинической практике отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России и могут быть использованы в кардиологических диспансерах, отделениях функциональной диагностики, кардиологических и терапевтических отделениях стационаров.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в журналах Перечня ВАК. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2011г.), а также на International Congress on Coronary Artery Disease (Венеция, 2011г.) и European Meeting on Hypertension (Милан, 2011г.).
Апробация диссертации.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России по апробациям кандидатских диссертаций 17 февраля 2012г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты исследования, обсуждение), выводов, практических рекомендаций. Список литературы, содержит 25 отечественных и 125 зарубежных источников. Диссертация изложена на 106 страницах, иллюстрирована 21 таблицей, 13 рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
База данных пациентов ГНИЦ ПМ
Данное исследование выполнено на основании исследования ПРОГНОЗ-ИБС, которое является частью НИР ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России по теме «Изучение факторов, влияющих на отдаленный прогноз жизни больных с различными формами ишемической болезни сердца». В исследование ПРОГНОЗ-ИБС включали всех пациентов, которым проводилась КАГ во время госпитализации в ГНИЦ ПМ в период с 01 января 2004г. по 31 декабря 2007г., в исследовании не участвовали пациенты, не проживающие постоянно в г. Москве или Московской области. В гг. была составлена база данных исследования ПРОГНОЗ-ИБС в программе Microsoft Office Access, куда на основании сведений из истории болезни вносили анамнестические показатели и результаты клинико-инструментального обследования пациентов. Всего в базу были внесены сведения 674 пациентов, из них 641 пациент (131 женщина, 510 мужчин) в возрасте 27-88 лет (средний возраст - 57,7 лет) соответствовали критериям включения-исключения.
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
Критерии включения пациентов в исследование:
¾ все пациенты базы данных исследования ПРОГНОЗ-ИБС, которым во время госпитализации выполняли ЭхоКГ и ТТ до проведения КАГ.
Выполнение и оценка результатов КАГ
КАГ выполнялась в плановом порядке под руководством проф.
Показаниями к КАГ служили:
Ø объективные признаки ишемии миокарда:
· типичный болевой синдром,
· преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя,
· изменения ишемического характера по данным ХМ ЭКГ,
· положительная или сомнительная ПДФН;
Ø дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда, в т. ч. нетипичный болевой синдром, ДКМП и др.;
Ø оценка состояния кровотока в КА, восстановленного при предшествующих вмешательствах, а также коллатерального кровотока;
Ø определение необходимости первичной или повторной реваскуляризации, в т. ч. выбор метода реваскуляризации;
Ø социальные показания, когда профессия пациента связана с риском для жизни других людей (летчики ).
Использовалась методика M. Judkins (1967). Применялся трансфеморальный доступ в условиях рентгеноперационной с использованием ангиографической установки.
При внесении в базу данных результатов КАГ изменения в КА оценивали с учетом степени, локализации и распространенности стенозирующего поражения. Выделяли следующие варианты состояния основных КА - ОС, ПМЖВ, ОВ, ПКА:
· отсутствие стенотического поражения;
· наличие любого стеноза;
· наличие гемодинамически значимого стеноза КА, при этом за значимое поражение принималось сужение просвета КА ≥50%;
· тотальная окклюзия ¾ сужение КА на 100%.
Каждую из крупных КА обозначали как «бассейн», кровоснабжающий определенные зоны миокарда. При выявлении изолированного или множественных стенозов в бассейне каждой КА оценивали общее количество измененных бассейнов КА, одновременно двух - или трехсосудистый стеноз принимался как поражение 2 или 3 бассейнов, соответственно. Наличие стеноза ОС расценивали как поражение двух бассейнов: ОВ и ПМЖВ. Для анализа учитывалась сумма бассейнов КА с любыми стенозами и сумма бассейнов КА с гемодинамически значимыми стенозами.
ПДФН на тредмиле: проведение и оценка результатов
ПДФН проводили на тредмиле на аппарате Schiller Cardiovit SC-200 пациентам с синусовым ритмом на ЭКГ по протоколу, разработанному в ГНИЦ ПМ для научной и практической деятельности (Martsevich S.Y. et al., 1990) (Таблица 1).
Таблица 1
Протокол ПДФН на тредмиле
Ступень | Скорость тредмила | Угол наклона тредмила | Продолжительность ступени | Достигаемые МЕТs |
1 | 3 км/ч | 0 % | 3 мин | 2,4 |
2 | 4 км/ч | 4 % | 3 мин | 4,3 |
3 | 4 км/ч | 8 % | 3 мин | 5,7 |
4 | 4 км/ч | 12 % | 3 мин | 7,0 |
5 | 4 км/ч | 16 % | 3 мин | 8,4 |
6 | 5 км/ч | 16 % | 3 мин | 10,3 |
7 | 5 км/ч | 20 % | 3 мин | 12,0 |
8 | 6 км/ч | 20 % | 3 мин | 14,2 |
9 | 6 км/ч | 24 % | 3 мин | 16,2 |
ЭКГ в процессе ПДФН регистрировали непрерывно в 12 стандартных отведениях и записывали в память персонального компьютера. ЭКГ расшифровывали по интегральным комплексам, генерируемым программой обработки ЭКГ. Депрессию сегмента ST оценивали по комплексам записанной на бумаге ЭКГ при их нахождении на одной линии. В конце каждой ступени измеряли АД.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
