Значение интегральных индексов в оценке риска осложнений у больных со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, верифицированной методом коронароангиографии (стр. 4 )

Таблица 5

Частота возникновения ПКТ в зависимости от значения ИНИ

ИНИ	Значение	Частота возникновения ПКТ (n=71) (%)	р
Индекс Дьюка*	<+4 (высокий и средний риск)	44 (62,0)	0,03
≥+4 (низкий риск)	27 (38,0)
ИЦПМ**	≤+12 (высокий и средний риск)	40 (56,3)	0,005
>12 (низкий риск)	31 (43,7)
Модифицирован-ный ИЦПМ	≤-1,25 (низкий риск)	5 (7,0)	0,001
от -1,25 до +0,66 (средний риск)	27 (38,0)
≥+0,66 (высокий риск)	39 (54,9)

Примечание: *из-за отсутствия пациентов с показателем индекса Дьюка, соответствующим высокому риску (<-10), в рамках исследования группы высокого и среднего риска объединены; **из-за малого количества пациентов с показателем ИЦПМ, соответствующим высокому риску (<-4), в рамках исследования, группы высокого и среднего риска объединены

При расчете ОР развития ПКТ с поправкой на пол и возраст на основании значений индекса Дьюка и ИЦПМ статистически значимая зависимость отсутствовала; а у пациентов низкого риска по значению ИЦПМ было значимое снижение ОР развития ПКТ на 70% (р=0,006) по сравнению с пациентами с минимальным значением индекса, что соответствует высокому риску.

Значения модифицированного ИЦПМ показали хорошую корреляцию во всех группах пациентов высокого, среднего и низкого риска с ОР развития ПКТ. У пациентов высокого риска ОР развития ПКТ был выше в 5,4-6,6 раз (р<0,05) по сравнению с пациентами с низком риском по этому индексу. У пациентов среднего риска на основании модифицированного ИЦПМ также отмечался высокий ОР развития ПКТ: он был в 4,4 раза выше (95%ДИ 1,45-13,17), чем у пациентов с низким риском по значению индекса (Таблица 6).

Таблица 6

ОР возникновения ПКТ в зависимости от значения ИНИ с поправкой на пол и возраст*

ИНИ	ПКТ (n=71)
OP	p	95% ДИ
нижний предел	верхний предел
Индекс Дьюка	-3,,5) (средний риск)	0,76	>0,051	0,395	1,447
-1,4 - 3,9 (средний риск)	0,58	>0,051	0,282	2,191
4,0 - 12,1 (низкий риск)	0,2	0,00051	0,078	0,488
> 12,2 (низкий риск)	0,14	>0,051	0,026	1,24
ИЦПМ	­-4,,1) (высокий риск)	1,66	>0,052	0,436	2,554
-4,0 - 11,9 (средний риск)	1,64	>0,052	0,342	2,293
12,0 - 25,9 (низкий риск)	0,29	0,0062	0,123	0,702
> 25,9 (низкий риск)	0,32	0,0062	0,142	0,715
Модифицированный ИЦПМ	-2,,25) (низкий риск)	1,11	>0,053	0,633	6,998
-1,25 - 0,66 (средний риск)	4,37	0,0093	1,452	13,173
0,66 - 1,4 (высокий риск)	5,42	0,0033	1,81	16,22
>1,4 (высокий риск)	6,63	0,00053	2,287	19,241

Примечание: *методом Кокса; 1в сравнении с группой с индексом Дьюка <-3,3 во время проведения ПДФН; 2в сравнении с группой с ИЦПМ <-4,3 во время проведения ПДФН; 3в сравнении с группой с модифицированным ИЦПМ <-2,0 во время проведения ПДФН

Таким образом, частота развития ПКТ у пациентов высокого-среднего риска согласно индексу Дьюка была достоверно выше, чем у пациентов низкого риска. Однако статистической значимости значений этого индекса для ОР развития ПКТ выявлено не было, что, скорее всего, объясняется относительно небольшим количеством пациентов, включенных в исследование, а также тем, что ТТ проводился по протоколу ГНИЦ ПМ, а не по протоколу Брюса.

Наибольшую точность в оценке прогноза показал модифицированный ИЦПМ: с ростом значения индекса увеличивалось количество пациентов с возникновением ПКТ. В то же время, значения модифицированного ИЦПМ показали хорошую корреляцию во всех группах пациентов: высокого, среднего и низкого риска с ОР развития ПКТ.

Разделив пациентов на группы риска на основании значения индексов Дьюка, ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ, были построены кривые дожития по методу Каплана-Мейера - кривые возникновения ПКТ. В группах риска по индексу Дьюка обнаружено статистически значимое (р<0,01) различие между группами высокого-среднего и низкого риска по времени развития ПКТ. Та же зависимость, но с большей достоверностью (р<0,001) была отмечена для групп высокого-среднего и низкого риска на основании ИЦПМ. Наиболее значимые различия были получены для модифицированного ИЦПМ между всеми группами риска по значению индекса (р<0,0001), что также подтвердило его высокую прогностическую мощность (Рисунки 1-3).

Рис. 1 Вероятность возникновения ПКТ в группах высокого-среднего и низкого риска по значению индекса Дьюка

Рис. 2 Вероятность возникновения ПКТ в группах высокого-среднего и низкого риска по значению ИЦПМ

Рис. 3 Вероятность возникновения ПКТ в группах высокого, среднего и низкого риска по значению модифицированного ИЦПМ

Важно отметить, что на основании значения индекса Дьюка в группу высокого риска не попал ни один пациент, а по значению ИЦПМ – минимальное количество пациентов (8,5%), тогда как количество больных с зарегистрированной ПКТ было достаточно большим. Модифицированный ИЦПМ напротив, четко стратифицировал пациентов на группы высокого, среднего и низкого риска, показав высокую значимость прогнозирования развития ПКТ (Рисунок 4).

Рис. 4 Частота достижения ПКТ при стратификации пациентов на группы риска на основании ИНИ

Модифицированный ИЦПМ был разработан относительно недавно для определения тяжести коронарного атеросклероза с помощью показателей ПДФН. Настоящее исследование является первым, где оценивалось не только диагностическое, но и прогностическое значение этого индекса у пациентов с ХИБС. В расчет модифицированного ИЦПМ кроме характеристик ПДФН: продолжительность, максимально достигнутая ЧСС, стенокардия, индуцированная нагрузкой, входят и другие клинико-инструментальные показатели: возраст, пол, ФК стенокардии напряжения, ОИМ в анамнезе, а также ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ.

Прогностическое значение функции ЛЖ хорошо известно. ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ считают наиболее мощным самостоятельным предиктором смерти у больных ХИБС, поэтому ПДФН в сочетании с ЭхоКГ более информативно при определения прогноза пациентов с ХИБС. Среди описанных прогностических ИНИ нет ни одного, кроме модифицированного ИЦПМ, который включал бы такой важный для оценки риска развития ССО показатель, как ФВ ЛЖ, кроме того, в расчет предложенного индекса входят возраст и пол, которые также являются некорректируемыми ФР. За счет этого усиливается прогностическая ценность модифицированного ИЦПМ, что и было показано в настоящем исследовании.

Таким образом, подтверждено наличие не только строгой корреляции значений нового ИНИ – модифицированного ИЦПМ с обширностью поражения коронарного русла, но и установлена его прогностическая значимость для определения риска развития ССО у больных ХИБС. Это делает данный индекс универсальным, позволяет использовать его для оценки риска развития ССО у пациентов с различной выраженностью поражения КА, по-видимому, за счет учета такого значимого для прогноза заболевания показателя, как ФВ ЛЖ. Другой ИНИ - ИЦПМ показал значимость в отношении отсутствия атеросклеротического поражения КА и предопределил небольшой риск развития ССО у пациентов низкого риска по значению индекса. Результаты исследования дают основания использовать ИЦПМ и модифицированный ИЦПМ не только для оценки тяжести атеросклеротического поражения КА, но и для оценки прогноза ХИБС и стратификации пациентов на группы риска.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть стенотического поражения коронарных артерий у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца отражали следующие показатели пробы с дозированной физической нагрузкой, выполненной по протоколу Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины: клинические и гемодинамические: болевой синдром за грудиной, продолжительность нагрузки, а также электрокардиографические: возникновение депрессии сегмента ST ≥1 мм, особенно косонисходящий тип депрессии, и депрессия сегмента ST ≥1 мм одновременно в нескольких отведениях. Частота положительных тестов закономерно возрастала с увеличением количества измененных коронарных артерий.

2. Новые интегральные индексы: индекс Центра профилактической медицины и модифицированный индекс Центра профилактической медицины показали диагностическую ценность в отношении определения тяжести хронической ишемической болезни сердца. При этом индекс Центра профилактической медицины подтвердил значимость при отсутствии поражения коронарных артерий (р=0,001). Модифицированный индекс Центра профилактической медицины с наибольшей точностью позволил прогнозировать различную степень тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий (р=0,001), что свидетельствует о его высокой диагностической ценности в отношении хронической ишемической болезни сердца. Индекс Дьюка уступал вышеперечисленным индексам по выявлению многососудистого поражения и отсутствия поражения коронарного русла (р=0,006).

3. Высокий риск развития осложнений хронической ишемической болезни сердца определялся следующими показателями тредмил-теста: положительный результат, возникновение депрессии сегмента ST ≥1 мм и косонисходящий тип депрессии (р<0,05); развитие стенокардии во время проведения пробы с дозированной физической нагрузкой определило наибольшую частоту достижения первичной конечной точки (р=0,02). Отрицательный результат пробы с дозированной физической нагрузкой, достижение целевой частоты сердечных сокращений при проведении нагрузки и общая продолжительность тредмил-теста ≥12 минут ассоциировались с лучшим прогнозом в отношении риска развития первичной конечной точки (р<0,05).

4. При сравнении прогностической ценности трех анализируемых интегральных индексов Дьюка, индекса Центра профилактической медицины и модифицированного индекса Центра профилактической медицины в отношении риска развития первичной конечной точки установлено, что модифицированный индекс Центра профилактической медицины тесно коррелировал с риском развития осложнений у всех пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (р<0,05), индекс Центра профилактической медицины показал значимость лишь у пациентов низкого риска согласно значению данного индекса (р<0,05), а индекс Дьюка продемонстрировал наименьшую прогностическую точность (р>0,05).

5. Модифицированный индекс Центра профилактической медицины позволяет наиболее точно стратифицировать пациентов с хронической ишемической болезнью сердца на группы риска развития осложнений заболевания, что подтверждается различной частотой развития первичной конечной точки в группах по значению данного индекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к проведению КАГ для оценки тяжести поражения коронарного русла у пациентов с ХИБС в реальной клинической практике показано вычисление интегральных ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ на основании параметров ПДФН, проведенной по протоколу ГНИЦ ПМ,

2. Использование ИНИ ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ дает возможность прогнозировать риск развития ССО у каждого конкретного пациента с ХИБС, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и в ряде случаев избежать проведения дорогостоящего инвазивного лечебно-диагностического вмешательства на КА.

3. Пациенты с ХИБС и невысоким риском развития ССО на основании значений ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ имеют низкую вероятность поражения КА и благоприятный прогноз заболевания. Пациентам с высоким риском развития ССО по данным модифицированного ИЦПМ может быть рекомендовано проведение диагностической КАГ и, при необходимости, операции реваскуляризации КА.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М., Марцевич к оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильной ишемической болезнью сердца. Профилактическая медицина 2011;6:17-25.

2. , , М., , Кутишенко терапия антиагрегантами больных ишемической болезнью сердца с высоким риском тромботических осложнений. Данные доказательной медицины и реальная практика. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2011;7(3):319-322.

3. , , М., , Деев отдельных показателей и интегральных индексов пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле в оценке риска осложнений у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2012;11(2):44-52.

4. , , М., , Мазаев результаты исследования ПРОГНОЗ ИБС. Клиницист 2012;1:58-64.

5. , , М., , Мазаев отдаленного прогноза жизни больных со стабильной ангиографически подтвержденной ишемической болезнью сердца: результаты наблюдения за больными, включенными в регистр центра профилактической медицины. Приложение 1 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика” 2011;10(4):39-40.

6. Malysheva A., Martsevich S., Tolpygina S., Polyanskaya Yu., Gofman E., Deev A., Mazaev V. A study of long-term prognosis in patients with stable coronary artery disease verified by coronary angiography: results of observation for patients included in the register of National research center for preventive medicine. 20th European Meeting on Hypertension. Milan-Italy. June, 2011. J Hypertens.2011;29(e-Supplement A):189.

7. Гофман Е.А., Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н., Малышева А.М., Полянская Ю.Н., Деев А.Д., Мазаев В.П. Изучение факторов, определяющих отдаленный прогноз жизни больных с ангиографически подтвержденной стабильно протекающей ишемической болезнью сердца. Приложение 1 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика” 2011;10(6):81-82.

8. , , М., , Деев «Прогноз-ИБС»: оценка отдаленных результатов лечения больных ишемической болезнью сердца, включенных в регистр центра профилактической медицины. Приложение 1 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика” 2011;10(6):199.

9. , М., Марцевич назначения двойной антиагрегантной терапии больным ишемической болезнью сердца после перенесенной ангиопластики со стентированием. Приложение 1 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика” 2011;10(6):254.

10. Gofman E., Martsevich S., Tolpygina S., Malysheva A., Polyanskaya Y., Deev A., Mazaev V. Predicting prognosis of stable angina: first results of 5-year observational cohort study of patients with angiographically proven coronary heart disease. 9th International Congress on Coronary Artery Disease ICCAD 2011.October 23-26, 2011, Venice, Italy. Medimond International Proceedings; Coronary artery disease: 2011 update.2011:295-298.