Значение интегральных индексов в оценке риска осложнений у больных со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, верифицированной методом коронароангиографии (стр. 3 )

Сопоставление значений отдельных показателей и ИНИ Дьюка, ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ со степенью поражения КА по данным КАГ

Выявлена статистически значимая зависимость при сопоставлении основных параметров ПДФН с обширностью поражения коронарного русла. Количество ПДФН с положительным результатом (р=0,001) и депрессией сегмента ST ≥1мм (р=0,001), особенно косонисходящего типа (р=0,001), нарастало с увеличением распространенности любых изменений в КА, достигая максимума у пациентов с поражением 3 бассейнов КА. Необходимо отметить, что у большинства пациентов со значимыми изменениями в 3 бассейнах (n=93) результат ТТ был, как правило, положительным (46%), а у пациентов с отсутствием изменений в КА (n=20) ¾ отрицательным (55%) или сомнительным (25%) (р=0,001). Аналогичная зависимость наблюдалась и для такой характеристики ПДФН, как возникновение боли во время ТТ: с увеличением количества бассейнов со стенозами увеличивалась частота развития болевого синдрома, требующего прекращения ТТ (р=0,001). В то же время, среди пациентов с достижением целевой ЧСС (n=37) преобладали те, у кого отсутствовало поражение КА согласно выполненной КАГ (49%) (р=0,001). Стенокардия во время ПДФН не развивалась у 80% пациентов без изменений в КА (р=0,001). Также наблюдалась достаточно четкая зависимость между распространенностью изменений в КА и общей продолжительностью ТТ: общее время ПДФН было статистически значимо (р=0,001) меньшим у пациентов с распространенными стенозами в КА.

Таким образом результаты ТТ достаточно точно отражали в целом тяжесть ХИБС у пациентов с любыми изменениями в КА. Была установлена статистически значимая зависимость между всеми основными клиническими, гемодинамическими и электрокардиографическими параметрами оценки ПДФН и обширностью поражения коронарного русла.

ИНИ Дьюка, ИЦПМ и модифицированный ИЦПМ в разной степени отражали тяжесть ХИБС. С увеличением степени риска на основании значения ИНИ увеличивалось количество бассейнов КА со стенозами. Значения индекса Дьюка уменьшались по мере увеличения распространенности изменений в КА (р<0,05). Однако среди пациентов низкого риска на основании значений индекса Дьюка было много тех, у кого на КАГ выявилось поражение 2-3 бассейнов КА. Количество пациентов высокого-среднего риска на основании ИЦПМ было также максимальным при поражении 3 бассейнов КА и минимальным при отсутствии стенозов в КА (р<0,05). Соотношение пациентов высокого-среднего и низкого риска среди пациентов с отсутствием любого или значимого стеноза было более выраженным на основании ИЦПМ, чем на основании индекса Дьюка. Наибольшую ценность для диагностики поражения КА показал модифицированный ИЦПМ: выявлена четкая зависимость между степенью риска на основании значений этого индекса и количеством бассейнов КА со стенозами (р=0,001) (Таблица 4).

Таблица 4

Взаимосвязь между значениями ИНИ и поражением бассейнов КА по результатам КАГ (n=260)

ИНИ	Значение	Количество пациентов с любым стенозом в бассейнах КА (%)	р	Количество пациентов со значимым стенозом в бассейнах КА (%)	р
0 (n=20)	1 (n=68)	2 (n=57)	3 (n=115)	0 (n=51)	1 (n=65)	2 (n=51)	3 (n=93)
Индекс Дьюка*	от -10 до +4 (высокий и средний риск) (n=142)	6 (30,0)	39 (57,4)	26 (45,6)	71 (61,4)	0,03	20 (39,2)	37 (56,9)	24 (47,1)	61 (65,6)	0,006
≥+4 (низкий риск) (n=118)	14 (70,0)	29 (42,6)	31 (54,4)	44 (38,3)	31 (60,8)	28 (43,1)	27 (52,9)	32 (34,4)
ИЦПМ**	от -4 до +12 (высокий и средний риск) (n=126)	2 (10,0)	40 (58,8)	22 (38,6)	62 (53,9)	0,003	9 (17,7)	42 (64,6)	22 (43,1)	53 (57)	0,001
>+12 (низкий риск) (n=134)	18 (90,5)	28 (41,2)	35 (61,4)	53 (46,1)	42 (82,4)	23 (35,4)	29 (56,9)	40 (43)
Модифицирован- ный ИЦПМ	≤-1,25 (низкий риск) (n=67)	18 (90,0)	28 (41,2)	16 (28,0)	5 (4,3)	0,001	38 (74,5)	18 (27,7)	8 (15,7)	3 (3,2)	0,001
от -1,25 до +0,66 (средний риск) (n=87)	1 (5,0)	16 (23,5)	23 (40,4)	47 (40,9)	11 (21,6)	19 (29,2)	20 (39,2)	37 (39,8)
≥+0,66 (высокий риск) (n=106)	1 (5,0)	24 (35,3)	18 (31,6)	63 (54,8)	2 (3,9)	28 (43,1)	23 (45,1)	53 (57)

Примечание: *из-за отсутствия пациентов с показателем индекса Дьюка, соответствующему высокому риску (<-10), в рамках исследования группы высокого и среднего риска объединены; **из-за малого количества пациентов с показателем ИЦПМ, соответствующему высокому риску (<-4), в рамках исследования группы высокого и среднего риска объединены.

Таким образом, наибольшую предсказательную ценность выраженности поражения КА атеросклеротическим процессом показал модифицированный ИЦПМ, подтвердив свое значение для оценки тяжести ХИБС. Индекс разделил пациентов на группы высокого, среднего и низкого риска вероятности поражения КА так, что количество пациентов высокого и среднего риска возрастало с увеличением распространенности поражения коронарного русла, а низкого риска, наоборот, уменьшалось. Следовательно, модифицированный ИЦПМ подтвердил хорошую диагностическую значимость в отношении выявления как отсутствия поражения КА, так и многососудистого поражения. У пациентов высокого и среднего риска на основании ИЦПМ статистически значимо увеличивалось количество пораженных бассейнов КА, однако, среди пациентов низкого риска по значению ИЦПМ большинство пациентов также оказались с поражением 2 и 3 бассейнов, приводя к гиподиагностике тяжести коронарного атеросклероза. Индекс Дьюка показал себя аналогично ИЦПМ. В то же время среди пациентов с отсутствием стеноза, в т. ч. значимого, было больше пациентов с низким риском по значению ИЦПМ, чем по значению индекса Дьюка. Таким образом, ИЦПМ показал большую предсказательную ценность в отношении отсутствия поражения КА, чем индекс Дьюка.

Анализ значения отдельных параметров ПДФН и ИНИ Дьюка, ИЦПМ, модифицированного ИЦПМ в оценке риска развития ССО у пациентов с ХИБС на основании частоты достижения ПКТ

Далее были рассмотрены возможности ПДФН для оценки риска смерти и других ССО у пациентов с ХИБС. Из 260 пациентов, включенных в исследование, жизненный статус установлен у ,4%) пациентов. За период наблюдения умерли 10 (3,8%) пациентов, из них от сердечно-сосудистых - 6 (2,3%), от других причин – 4 (1,5%) пациента. Средний возраст живых пациентов с известным статусом (n=212) к окончанию периода наблюдения составил 61,6 года (34-82 года). Они были приглашены на повторный визит, однако 53 пациента не смогли прийти в связи с отказом или по тяжести состояния. Средний срок между выпиской из стационара и контрольным визитом составил 4,1±0,1 года. На контрольный визит пришли ,2%) пациентов, большинство пациентов контрольного визита – мужчины (75,5%).

Предварительный анализ показал незначительную частоту смертей у этой категории пациентов, поэтому, с учетом количества пациентов в группе, в качестве первичной была выбрана комбинированная ПКТ, включающая фатальные и нефатальные ССО. Развитие ПКТ за период наблюдения наблюдалось у,3%) пациента - 60 мужчин и 11 женщин. Среднее время наблюдения до развития ПКТ составило 3,2 года (0,01-6,4 года).

При сопоставлении результатов ПДФН на тредмиле, выполненной во время госпитализации гг., с данными о возникновении ПКТ, было выявлено, что у пациентов с депрессией сегмента ST ≥1 мм во время ТТ ПКТ наблюдалась на 20% чаще, чем у пациентов без развития депрессии (р=0,05); с увеличением количества отведений, в которых возникала депрессия сегмента ST ≥1 мм во время ПДФН, тенденция к увеличению частоты ПКТ отсутствовала (р>0,05). Тем не менее, у пациентов с развитием депрессии ST ≥1 мм в ≥4 отведениях ЭКГ риск возникновения ПКТ был выше более чем в 2 раза (р=0,01; 95% ДИ 1,148-4,087) по сравнению с пациентами с отсутствием депрессии. Наибольшая частота возникновения ПКТ (25,3%) наблюдалась при косонисходящем типе депрессии (р=0,02). Положительный результат ТТ определил с высокой достоверностью (р=0,001) большую частоту возникновения ПКТ (47,9%). Развитие стенокардии напряжения во время ТТ было наиболее частой причиной прекращения ПДФН у пациентов с зарегистрированной ПКТ (52,1%) (р=0,001). Достижение целевой ЧСС при проведении ПДФН и общее время ТТ ≥12 мин. ассоциировалось с лучшим прогнозом в отношении риска развития ПКТ (р<0,05).

При расчете ОР возникновения ПКТ с поправкой на пол и возраст в зависимости от значения отдельных показателей ПДФН было получено следующее. ОР возникновения ПКТ был максимален у пациентов с положительным результатом ТТ (ОР=7,05) по сравнению с пациентами с отрицательным результатом ТТ (р=0,008). При возникновении боли, требовавшей прекращения пробы, ОР развития ПКТ увеличивался более чем в 2 раза (95%ДИ 1,336-3,513) по сравнению с пациентами с отсутствием боли. Достижение целевой ЧСС снижало ОР развития ПКТ более чем на 50% (р<0,05) по сравнению с пациентами с возникшим приступом стенокардии, явившимся причиной остановки ПДФН. Косонисходящий тип депрессии сегмента ST при проведении пробы увеличивал ОР развития ПКТ в 2 раза (р=0,02) по сравнению с пациентами с отсутствием депрессии. Продолжительность ТТ <6 мин. и 6-12 мин. увеличивала ОР развития ПКТ в 2,8 (р=0,004; 95% ДИ 1,39-5,732) и 2,4 раза (р=0,02; 95%ДИ 1,17-4,803), соответственно, по сравнению с пациентами с продолжительностью ПДФН ≥12 минут и более. Также наблюдалось градиентное снижение ОР возникновения ПКТ при нарастании достигнутой ЧССmax во время проведения ТТ по сравнению с пациентами, чья ЧССmax не превышала 120 уд./мин. (р<0,05). Сомнительный результат ТТ имел тенденцию к повышению ОР развития ПКТ ≈ в 4 раза по сравнению с отрицательным результатом ПДФН (р=0,06), а депрессия сегмента ST ≥3мм, требовавшая прекращения ПДФН, увеличивала ОР развития ПКТ в 2,9 раз по сравнению с болью, как причиной прекращения пробы, однако статистически недостоверно (р=0,09).

Таким образом, прогностически значимыми оказались такие показатели ПДФН, выполненной по протоколу ГНИЦ ПМ, как депрессия сегмента ST ≥1 мм во время ТТ, при этом наибольшая частота и ОР возникновения ПКТ наблюдались при косонисходящем типе депрессии. Развившийся во время ПДФН болевой синдром, в т. ч. как причина прекращения ТТ, из всех характеристик ПДФН имел наибольшую частоту распространения (60%) у пациентов с ПКТ. В то же время, у >20% пациентов с развившейся ПКТ причиной остановки ПДФН была безболевая депрессия сегмента ST ≥3 мм. Положительный результат ТТ и низкая ТФН определили с высокой достоверностью большую частоту и высокий ОР развития ПКТ. Отрицательный результат ПДФН, достижение целевой ЧСС при проведении нагрузки и общее время ТТ ≥12 минут ассоциировались с лучшим прогнозом в отношении риска развития ПКТ.

Частота возникновения ПКТ у пациентов, оказавшихся в группе высокого и среднего риска на основании индекса Дьюка, оказалась выше (р=0,03), чем у пациентов низкого риска. Такая же зависимость получена и для ИЦПМ (р=0,005). Модифицированный ИЦПМ показал хорошую корреляцию с ПКТ (р=0,001): с ростом значения индекса увеличивалось количество пациентов с развившейся ПКТ (Таблица 5).