Хирургическое лечение ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии (стр. 2 )

Цель исследования

На основании данных современных методов нейровизуализации, оценки клинического статуса и патофизиологии мозгового кровообращения определить и обосновать оптимальный диагностический алгоритм и тактику возможного хирургического лечения больных с острым ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии.

Задачи исследования:

Стандартизировать алгоритм диагностических мероприятий у больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде. Исследовать динамику состояния церебрального кровообращения, неврологического и психического статуса на этапах лечения в зависимости от вида выбранной тактики. Оптимизировать показания и противопоказания к различным видам хирургического лечения в зависимости от сроков и характера инсульта. Провести сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии.

Научная новизна:

1.  Проведена комплексная оценка результатов хирургического и консервативного методов лечения ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде.

2.  Оптимизирована хирургическая тактика лечения у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии.

Практическая значимость:

Проведенный анализ результатов хирургического и консервативного лечения у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии позволит оптимизировать тактику лечения таких больных. Позволяет расширить показания, сроки и методы хирургического вмешательства для улучшения результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  У пациентов с острым ишемическим инсультом в бассейне СМА тактика хирургического лечения определяется исходной тяжестью состояния, которая, в свою очередь, определяется путем всестороннего тщательного обследования, с применением всего арсенала нейровизуализационных методик.

2.  Отбор пациентов для хирургической реконструкции мозгового кровообращения проводится с учетом оценки состояния цереброваскулярной реактивности, степени неврологического дефицита по шкале NIHSS.

3.  Выбор тактики хирургических вмешательств по реперфузии бассейна СМА определяется у каждого пациента индивидуально и зависит от характера и уровня поражения, а также анатомических особенностей строения прецеребральных артерий.

4.  Оперативное лечение показано при прогрессирующем инсульте, а именно, при «инсульте в ходу» - когда клиника усиливается по типу линейной прогрессии, а также при персистирующей прогрессии инсульта и ТИА, так как результаты операции значительно лучше, чем при консервативном ведении.

Личный вклад автора

Автором лично выполнено обследование всех пациентов, участвующих в исследовании, составление групп исследования, разработка тактики лечения, выполнение хирургических операций. Автор лично осуществлял контроль проводимых мероприятий в ходе лечения, организацию и ведение пациентов, статистическую обработку результатов исследования и анализ полученных данных.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и активно используются в клинической работе в сосудистых и нейрососудистом отделениях ФГБУ «3 ЦВКГ им. Минобороны России», а также при чтении лекций и проведении практических занятий с ординаторами и курсантами кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Публикации

По теме диссертации автором опубликовано 9 работ, их них 7 в виде тезисов в сборниках материалов съездов и научно-практических конферен-ций, 2 - в издании, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Материалы диссертации доложены на всемирном съезде нейрохирургов WFNS 2013 г. Также работа удостоена 1 места на всероссийском конкурсе молодых ученых (май 2014 г.)

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 133 страницах компьютерного текста, содержит 34 рисунка и 16 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, двух приложений. Библиографический указатель включает 188 источников, из которых 53 на русском и 134 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу работы положены результаты наблюдения и лечения 129 больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде, которые проходили лечение на базе ФГКУ «3 ЦВКГ им. » МО РФ в период с 2000 по 2013 гг.

Возраст больных варьировал от 30 до 85 лет, составив в среднем 62 года. Среди больных преобладали мужчины – 113 пациентов (88%), женщины –%).

Все пациенты были разделены на две группы: группа 1 - хирургического (n = 76) и группа 2 - консервативного (n = 53) лечения. Основными соматическими факторами риска являлись: системный атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, а также сахарный диабет (табл. 1).

Таблица 1 - Наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология у больных с ишемическим инсультом в бассейне СМА в остром периоде

Факторы риска	Встречаемость
абс.	%
ИБС	85	65,89
Системный атеросклероз	129	100,00
Гипертоническая болезнь	95	73,64
Сахарный диабет	17	13,18
Всего	129	100,00

Системный атеросклероз диагностирован в 100% случаев. У%) больных с артериальной гипертензией преобладала 2-я степень ее выраженности. Гипертоническая болезнь 3-я степени с тенденцией к кризовому течению зафиксирована в 53% случаев (табл. 2). Средние значения систолического артериального давления (АД), как правило, варьировали в пределах 140-160 мм. рт. ст.

Таблица 2 - Выраженность артериальной гипертензии у больных с ишемическим инсультом в зависимости от величины систолического артериального давления (n=129)

Гипертоническая болезнь	Величина систолического АД
1 степень	7	5%	140-160	53	41%
2 степень	54	42%	160-180	62	48%
3 степень	68	53%	> 180-200	14	11%
Всего:	129 больных

Диагностический алгоритм у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне СМА в остром периоде включал комплексное клиническое обследование: неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое. При наличии сопутствующей патологии пациентов наблюдали кардиолог, терапевт, эндокринолог. Инструментальные методы исследования в первую очередь включали комплексное ультразвуковое обследования (дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ТКУЗДГ сосудов головного мозга) КТ и МРТ головного мозга, различные варианты ангиографии проводились избирательно по показаниям.

В исследование включены пациенты с клиникой линейной прогрессии инсульта, а также персистирующей прогрессии инсульта и ТИА. У всех больных, отобранных для исследования, наблюдалась клиника недостаточности мозгового кровообращения по полушарному типу (рис. 1).

Рисунок 1- Распределение симптомов в исследуемых группах

Самыми частыми клиническими проявлениями в обеих группах являлись головная боль 75,97%, общая слабость 85,27%, несистемное головокружение 38,76%. Головная боль у большинства пациентов носила характер постоянной распирающей. Также,95%) пациентов жаловались на постоянный шум в голове. Потеря сознания отмечалась в 14,73%, гемипарезы 58,14%, двухсторонняя апраксия 51,16%, расстройства чувствительности 34,11%, афазия 37,98%. Нарушения зрения по типу amaurosis fugax отмечались в 18 наблюдениях (13,95%). Персистирующие ТИА встречались в 44,96%. Клиника линейной прогрессии инсульта отмечалась в 1 группе у 36 пациентов (47,36%), во 2 группе - у 33 пациентов (62,26%).

Всем исследуемым пациентам проводилась оценка степени тяжести неврологической симптоматики по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). В 1 группе Ме = 10 баллов, во 2 группе Ме = 11 баллов. В обеих группах интервал оценки тяжести по шкале NIHSS составлял от 2 до 22 баллов. Обе группы пациентов однородны и сопоставимы по данному показателю.

Для оценки адаптационных возможностей сосудистой системы головного мозга нами использовался коэффициент реактивности – отношение показателей, характеризующих деятельность системы кровообращения в состоянии покоя, к их значению на фоне воздействия нагрузочного стимула.

Для оценки характера реакции на функциональные нагрузочные тесты использовалась следующая классификация типов реакций:

-  положительная – характеризуется положительным изменением параметров оценки с величиной индекса реактивности более 1,0;

-  отрицательная – характеризуется отрицательным изменением параметров оценки с величиной индекса реактивности в диапазоне от 0,9 до 1,0;

-  парадоксальная – характеризуется парадоксальным изменением параметров оценки индекса реактивности менее 0,9.

Хирургическое лечение. В группу 1 хирургического лечения были включены пациенты с положительной и отрицательной реакцией. Перед проведением хирургического лечения формулировались показания, цели, определялся характер оперативного вмешательства. О предстоящей операции пациентам предоставлялась полная информация.

Показанием к оперативному лечению при ишемическом инсульте в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде являлись наличие неврологической симптоматики, клиника инсульта в ходу, залповые ТИА. Все операции проводились в сроки не позднее 21 суток с момента манифестации заболевания.