Хирургическое лечение ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии (стр. 3 )

В группе хирургического лечения выполнены следующие оперативные вмешательства: - каротидная эндартерэктомия; - наложение ЭИКМА; - баллонная ангиопластика со стентированием ВСА.

Все открытые операции проводились под эндотрахеальным общим или комбинированным наркозом с принудительной ИВЛ. Общий наркоз поддерживался смесью N2O:O2 в соотношении 3:1, и дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 1,2 –8 мкг/кг/час) и при необходимости дроперидола, мидазолама. Основной этап операции (реконструкция артерии) проводился в условиях управляемой гипертензии (10-30% от исходного АД).

После выполнения основного этапа проводилась контрольная ангиография которая включала в себя визуализацию зоны стентирования/ангиопластики ВСА и визуализацию ипсилатеральных мозговых артерий и артерий верхних конечностей для исключения асимптомной эмболии во время этапов операции (табл. 3)

Таблица 3 – Выбор вида оперативного вмешательства в зависимости от стороны поражения ВСА

Вид оперативного вмешательства	ВСА правая	ВСА левая
КЭАЭ	14 (36,85%)	24 (63,15%)
ЭИКМА	8 (44,45%)	10 (55,55%)
Баллонная ангиопластика со стентированием	6 (30,00%)	14 (70,00%)

Периоперационный период, особенности ведения. Всем пациентам проводилась патогенетическая терапия ишемического инсульта согласно стандартам МЗ РФ. Антитромботическая терапия, состоящая из аспирина (100 мг ежедневно) и клопидогреля (Plavix) 75 мг в день. Во всех случаях эндоваскулярного вмешательства антитромботическая терапия начиналась не менее чем за 3 суток до операции, при необходимости использовалась болюсная доза клопидогреля 300 мг. После операции клопидогрель (Plavix) назначался на 1,5 месяца, аспирин неограниченно долго.

Консервативное лечение. В группу 2 консервативной терапии включено 53 пациента. Все пациенты получали патогенетическую и симптоматическую терапию согласно стандартам МЗ РФ. Проводился постоянный мониторинг неврологического статуса, пульса, АД, температуры, насыщения крови кислородом в течение 72 ч у больных со значительным и постоянным неврологическим дефицитом. Контролировался баланс жидкости и электролитов. При нарушении сознания и дыхательной недостаточности обеспечивалась проходимость дыхательных путей.

С целью предупреждения повторного ишемического инсульта использовались антиагреганты: по 80–325 мг/сут., клопидогрель по 75 мг/сут., а также комбинация ацетисалициловой кислоты и дипиридамола.

Циннаризин использовался в дозе 25–75 мг три раза в сутки как в остром, так и восстановительном этапе инсульта.

В качестве антиоксиданта также использовался Карнитина хлорид по 1000 мг на 200 мл физиологического раствора в/в капельно в первые 7–10 дней с начала заболевания.

Церебролизин в дозировке 10 мл вводился 1 раз в сутки на 200 мл физиологического раствора в/в капельно (в течение 60–90 минут) на протяжении 10–30 дней. Всем пациентам параллельно назначался Глиатилин в дозировке либо 1000 мг на 200 мл физиологического раствора 1 раз в сутки, либо по 400 мг в капсулах 3 раза в сутки.

Статистическую обработку данных проводили с применением руководств по медицинской статистике ( 1998), программы Statistica 10.0; Excel 2007. При анализе результатов исследования применяли методы описательной статистики: вычисление среднего арифметического (М), стандартного отклонения (обозначается S), медианы (Ме), нижних и верхних квартилей [LQ; UQ]. Достоверность различий количественных и порядковых переменных в двух группах определяли по непараметрическому критерию Манна-Уитни, сравнение частот бинарного признака между группами по критерию Хи-квадрат, сравнение динамики количественных и порядковых признаков в группе по непараметрическому критерию Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Анализируемые группы были однородными по возрасту, полу, продолжительности заболевания и симптоматике. Статистически значимой разницы по этим показателям в группах не было.

Каротидная эндартерэктомия была выполнена в,00%) наблюдений. Показаниями к проведению КЭАЭ являлись: стеноз ВСА более 70% на ипсилатеральной ИИ стороне; наличие гемодинамически значимой патологической деформации (локальный турбулентный кровоток в области деформации с повышением ЛСК более 170 см/сек или более чем в 2 раза по сравнению с базовыми величинами кровотока).

Данное вмешательство также являлось операцией выбора при стенозах ВСА осложненных наличием патологической извитости C1-2 сегмента ипсилатеральной артерии. Во всех случаях выполнялась эверсионная эндартерэктомия. В,00%) случаях выполнена классическая эверсионная эндартерэктомия по De Bakey. В 8 (21,00%) эндартерэктомия выполнена с отсечением ВСА, в связи с выраженной извитостью артерии дистальнее бифуркации ОСА. Для оценки толерантности к временному пережатию ВСА проводилась церебральная оксиметрия (церебральный оксиметр 3100-invos фирмы Somanetic со стандартным расположением электрода в лобной области на стороне оперативного вмешательства).

Клинический пример №1. 1947 г. р. находился на лечении в нейрохирургическом отделении 3 ЦВКГ с 14.02.2013 г. по 02.03.2013 г. с диагнозом: Распространённый стенозирующий атеросклероз с преимущественным поражением МАГ. Стеноз правой внутренней сонной артерии 90%. ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии от 01.01.2001 г. с умеренным левосторонним гемипарезом, левосторонней гемигипестезией. Гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

При исследовании, по данным УЗДГ МАГ от 01.01.2001 г. выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии 85-90% (рис. 2). По данным КТ головного мозга признаки ИИ в подкорковых ядрах справа (рис. 2).

Больному была выполнена операция: эверсионная эндартерэктомия правой внутренней сонной артерии (рис.3)

Послеоперационный период протекал гладко. Через 3 дня, в удовлетворительном состоянии, пациент переведен в неврологическое отделение филиала № 2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. МО РФ». В неврологическом статусе отмечался регресс общемозговой симптоматики, улучшение общего самочувствия, эмоционального фона.

а б

Рисунок 2 - УЗДГ пациента К. 66 лет с диагнозом: Распространённый стенозирующий атеросклероз с преимущественным поражением МАГ

Рисунок 3 - Эндартерэктомия правой внутренней сонной артерии а) мобилизация ВСА; б) основной этап эверсионной КЭАЭ; в) сформированный анастомоз; г) удаленная АСБ

Операция ЭИКМА выполнена,68%) пациентам, с диагностированным ИИ в бассейне СМА, вызванным окклюзией ипсилатеральной ВСА. Показаниями к операции являлась клиника ИИ с диагностированной окклюзией ВСА на стороне поражения. В 4 (22,22%) случаях была выполнена одномоментная каротидная эндартерэктомия и пластика устья НСА на ипсилатеральной стороне, а затем наложение ЭИКМА, в связи пролонгацией бляшки, облитерирующей ВСА, в начальный отдел НСА. Обязательно производилась ревизия дистальных отделов ВСА для подтверждения ее окклюзии на протяжении. Далее ВСА пересекалась и перевязывалась на 2-2,5 см дистальнее бифуркации. Операция проводилась с использованием операционного микроскопа Оpmi Vario фирмы Carl-Zeiss, микрохирургического инструментария фирмы «Aesculap» и атравматического шовного материала Prolene 10,0.

Клинический пример №2. 1949 г. р., находился на лечении в нейрохирургическом отделении 3 ЦВКГ с 21.07.2003 г. по 22.08.2003 г. с диагнозом: Распространенный стенозирующий атеросклероз с преимущественным поражением МАГ и коронарных артерий. Окклюзия левой ВСА. ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА от 01.01.2001 г. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии, сложного генеза (атеросклеротического, гипертонического), с астено-невротическим синдромом. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

УЗДГ МАГ эхо признаки окклюзии левой ВСА (рис. 4). Ангиография МАГ и сосудов головного мозга: окклюзия левой ВСА. Коллатеральное кровоснабжение осуществляется по системе правой ВСА. МРТ головного мозга - картина ишемического инсульта в бассейне левой СМА. ТКДГ: ИР = 1,1; V1 = 30 см/сек; V2 = 26 см/сек. Больному выполнена операция: наложение экстра-интракраниального микроанастомоза слева (рис. 5).

Послеоперационный период протекал гладко. Через 7 дней, в удовлетворительном состоянии, пациент переведен в неврологическое отделение филиала № 2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. МО РФ». При выписке отмечаЛАСЬ положительная динамика в виде регресса общемозговой симптоматики, значительного снижения афатических расстройств. Отмечено нарастание силы мышц в конечностях: до 4-х баллов в руке и рефлекторного монопареза в ноге.

 

а б

Рисунок 4 – а) УЗДГ и б) МРТ пациента Л., 54 лет с диагнозом: Распространённый стенозирующий атеросклероз с преимущественным поражением МАГ

Рисунок 5 - Наложение экстра-интракраниального микроанастомоза слева а) выделение коркового сосуда реципиента; б, в) Формирование анастомоза; в) сформированный анастомоз; г) сформированный анастомоз

Баллонная ангиопластика со стентированием выполнена,32%) пациентам. Показанием к данному виду операций являлась тяжелая сопутствующая соматическая патология у пациента, обуславливающая высокий риск открытого хирургического вмешательства. Все вмешательства проводились в рентгеноперационных центра рентгенхирургических методов диагностики и лечения 3 ЦВКГ, оборудованных ангиографическими комплексами «Integris Allura FD10» (Philips, Голландия) и «Advantx DLX» (General Electric, США). В качестве доступа к артерии использовался через бедренный доступ по Сельдингеру.