Хирургическое лечение ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии (стр. 1 )

На правах рукописи

КИМ

Александр Валериевич

Хирургическое лечение

ишемического инсульта в бассейне

средней мозговой артерии

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2014

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель:

– доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. академика , заместитель директора института по научной работе

- доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение медицинский учебный научный клинический центр им. , начальник кабинета нейрохирургии, нейрохирург-консультант

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии»

Защита диссертации состоится «___»________201___ года в часов на заседании диссертационного совета Д. 850.010.01 при ГБУЗ «НИИ СП им. ДЗМ» по адресу: » (129090, Москва, Бол. Сухаревская пл., д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «НИИСП им. ДЗМ» и на сайте www. sklifos. ru

Автореферат разослан – « » _________201__ года

Ученый секретарь диссертационного совета

Д.850.010.01

Д. м.н. профессор

Список сокращений, используемых в диссертации

АГ	-  артериальная гипертензия
БСЦ	-  брахиоцефальный ствол
ВСА	-  внутренняя сонная артерия
ГБ	-  гипертоническая болезнь
ДС	-  дуплексное сканирование
ДЭП	-  дисциркуляторная энцефалопатия
ЗМА	-  задняя мозговая артерия
ЗСоА	-  задняя соединительная артерия
ИИ	-  ишемический инсульт
ИР	-  индекс реактивности
КАС	-  каротидная ангиопластика со стентированием
КТ	-  компьютерная томография
ЛСК	-  компьютерная томография
МАГ	-  магистральные артерии головы
МРА	-  магнитно-резонансная ангиография
МРТ	-  магнитно-резонансная томография
МШР	-  модифицированная шкала Рэнкина
НМК	-  нарушение мозгового кровообращения
НСА	-  наружная сонная артерия
ОНМК	-  острое нарушение мозгового кровообращения
ОСА	-  общая сонная артерия
ПА	-  позвоночная артерия
ПМА	-  передняя мозговая артерия
ПСоА	-  передняя соединительная артерия
СА	-  сонная артерия
СКТА	-  спиральная компьютерная ангиография
СМА	-  средняя мозговая артерия
ТИА	-  транзиторная ишемическая атака
ТКДГ	-  транскраниальная допплерография
ТКДС	-  транскраниальное дуплексное сканирование
УЗ	-  ультразвуковой
УЗГД	-  ультразвуковая допплерография
ЦАГ	-  цифровая ангиография
ЭИКМА	-  экстра-интракраниальный микроанастомоз
STA-MCA	-  superficial temporal artery-middle cerebral artery
TOF	-  time-of-flight (время-пролётная)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Цереброваскулярная патология занимает одно из первых место в ряду наиболее частых причин смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах, конкурируя с болезнями сердца и злокачественными новообразованиями (Варакин, Ю. Я., 1994; , 2003; , 2005; AHA/ASA Guideline, 2007). Смертность среди пациентов с нарушением мозгового кровообращения достигает 35-40%, и только около 20 % больных, перенесших острую стадию заболевания, восстанавливают свою трудоспособность, а остальные остаются инвалидами со стойким неврологическим дефицитом (, 1996).

Среди всех инсультов 80% носят ишемический характер. В последние годы частота нарушений кровообращения по ишемическому типу стала в 2-3 раза превышать частоту инфарктов миокарда. (, 2003, , 1996). В структуре причин развития ишемического инсульта стенозирующие и окклюзирующие поражения магистральных артерий головного мозга превышают 34% (, 2002). Достаточно часто предиктором ИИ является транзиторная ишемическая атака (ТИА) (Аrgentine C., Prencipe M., 2000, Engstrom G., Jerntorp I., 2002).

Объединение усилий фундаментальных нейронаук и клинической неврологии позволило раскрыть основные механизмы формирования цереброваскулярной патологии и повреждения вещества мозга на фоне ишемии ( и соавт. 2005). На основании проведенных работ доказана отсроченность необратимых повреждений мозга от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения; укоренилось отношение к инсульту как к неотложному состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи; сформулирована главенствующая концепция ведения больных инсультом – концепция «терапевтического окна» (, 2012; Adams H. P.Jr., 2007).

Однако, лечение острых нарушений мозгового кровообращения остается недостаточно эффективным (Hacke W., Schwab S., De Georgia M; 1994; Kasner S., Demchuk A. M.,2001; Wijdicks E. F.M.,2000). Это объясняется не только ограниченной способностью нервной ткани к регенерации и узостью «терапевтического окна», во время которого лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективны, но и недостаточным числом лечебных учреждений, которые могут оказать больным с инсультом адекватную медицинскую помощь (, 1998; , 2012). Внедрение всех последних научных достижений возможно лишь при наличии четкого организационно-методического подхода. В последние годы организовано 55 региональных сосудистых центров и 155 первичных сосудистых отделений в 52 субъектах Российской Федерации с населением 104 миллиона человек, которые призваны оптимизировать лечебную тактику при ОНМК (, 2010).

Большинство исследователей ограничивают рамки «терапевтического окна» 3-6 ч. Хотя следует подчеркнуть, что столь жесткие временные границы важны на практике лишь в отношении использования строго определенных методов лечения, а понимание «терапевтического окна» как динамического процесса не лимитирует сроки терапевтического вмешательства так категорично.

Постепенно развитие хирургической техники стимулировало интерес к оперативному лечению сосудистых заболеваний. Методы резекции, техника анастомозов и эндартерэктомии были разработаны Парчевским (Parczewski), Габерером (Haberer), Лексером (Lexer) и Денком (Denck). В настоящее время хирургические методы лечения ИИ при патологии МАГ разработаны достаточно широко и, по нашему мнению, не предполагает в ближайшее время появления новых технических приемов. Главная задача состоит в том, чтобы выбрать для конкретного больного оптимальный вариант хирургической коррекции. А последнее обстоятельство во многом зависит от возможностей хирургической бригады, технической оснащенности стационара. Также дальнейшие исследования направлены к точному определению показаний к хирургической коррекции, а также объему и методу оперативных вмешательств ( и соавт., 1987).

Из видов хирургического лечения, на сегодняшний день выделяют следующие: каротидная эндартерэктомия с ее вариантами, ЭИКМА (экстра-интракраниальный микроанастомоз), эндоваскулярное стентирование ВСА/СМА, декомпрессивная гемикраниэктомия, а также тромболитическая терапия острого ишемического инсульта и механическая тромбэкстракция.

Клинический исход ТИА или ИИ определяется многими факторами: локализацией и скоростью развития окклюзии артерий, снабжающих головной мозг, состоянием коллатерального кровообращения, реологическими свойствами крови, наличием сопутствующих заболеваний и, что немаловажно, сроками, характером и методом терапевтического или хирургического пособия больным с данной патологией.

В литературе недостаточно исследований посвященных проблеме хирургического лечения ИИ в остром периоде. Остается дискутабельным вопрос о сроках проведения конкретных видов операций пациентам с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии. К примеру, нет четкого единства мнений по поводу сроков каротидной эндатерэктомии. Вероятно, оптимальные сроки выполнения реконструктивных операций при острой стадии ИИ должны основываться на восстановлении нормальных показателей церебро-васкулярной реактивности по данным ТКДГ, а также состояния мозговой паренхимы (КТ, МРТ). Недостаточно изучены отдаленные результаты различных видов корректирующих операций, сравнительные результаты лечения эндоваскулярных операций, их хирургическая, гемодинамическая и неврологическая оценка.