Наказ про затвердження стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз (стр. 13 )

На початку лікування випадку МР ТБ необхідна ізоляція до припинення бактеріовиділення.

У цих випадках лікування проводять:

– переважно у стаціонарних умовах;

–  у деяких випадках - вдома під щоденним наглядом навченого медичного працівника або працівника громадської організації (тільки інваліди І групи). У тому випадку, коли лікування проводять вдома, то обов’язково забезпечується огляд лікаря, клінічний та лабораторний моніторинг лікування на початку хіміотерапії, щомісячно та, за показами, у разі виникнення побічних реакцій, про які доповідає особа, яка здійснює ДОТ. Лікування вдома можливо тільки за умови окремої кімнати для хворого на туберкульоз, відсутність у квартирі дітей віком до 18 років та дотримання правил інфекційного контролю (знезараження мокротиння, наявність ультрафіолетових випромінювачів та засобів індивідуального захисту органів дихання у місцях загального користування та у кімнаті пацієнта).

Після припинення бактеріовиділення підтримуючу фазу хіміотерапії проводять в амбулаторних умовах під безпосереднім контролем за прийомом протитуберкульозних препаратів (ДОТ) в будь-яких лікувальних або інших закладах залежно від бажання пацієнта з урахуванням максимальної зручності проведення ДОТ.

При неефективному лікуванні пацієнту потрібна ізоляція та медичний нагляд, яку здійснюють:

– у стаціонарних умовах;

– вдома.

8.3 Прихильність до лікування

У більшості пацієнтів на МР ТБ були проблеми з прихильністю до лікування на попередніх етапах. У випадку лікування МР ТБ ці проблеми можуть знову виникати, враховуючи тривалий курс хіміотерапії та гіршу переносимість протитуберкульозних препаратів ІІ ряду.

Формування прихильності до лікування здійснюють такими шляхами:

– навчання пацієнтів та членів їх родини;

– емоційна підтримка;

– соціальна допомога;

– профілактика, рання діагностика та лікування побічних реакцій від ХТ.

8.4  Організація ДОТ

Оскільки невдача лікування випадку МР ТБ призведе до серйозних наслідків як для пацієнта, так і для суспільства, якісне здійснення ДОТ – головна задача лікування.

Основний принцип ДОТ випадку МР ТБ – максимальна зручність для пацієнта та членів їх родини. При виборі місця проведення ДОТ враховують:

– місце проживання;

– можливість швидкого обслуговування пацієнта;

– сувора конфіденційність.

Особи, які здійснюють ДОТ:

– медичні працівники;

– працівники громадських організацій.

Найкращий варіант організації ДОТ, якщо його здійснюють медичні працівники, оскільки на їх навчання необхідно витратити менше часу. Навчання працівників громадських організацій для здійснення ДОТ випадку МР ТБ потребує більш серйозної та неодноразової підготовки порівняно з випадками звичайного туберкульозу та постійної супервізії медичними працівниками.

ДОТ не повинні проводити члени родини, оскільки хворі можуть ними маніпулювати.

8.5 Соціальна допомога

Серед хворих на МР ТБ легень багато осіб, які не працюють.

Підвищити прихильність до лікування можна за рахунок соціальної допомоги у вигляді проїзних білетів, продуктових та/або гігієнічних наборів.

8.6  Емоційна підтримка

Депресія та стигма є у більшості хворих на МР ТБ. Це негативно впливає на прихильність до лікування. Побічні реакції від протитуберкульозних препаратів ІІ ряду можуть також викликати та/або заглиблювати депресію, що знижує прихильність до лікування. Емоційна підтримка з позитивними орієнтирами щодо виліковування - необхідний елемент підвищення прихильності до лікування. Таку підтримку здійснюють як в групових, так і в індивідуальних бесідах. Неформальна підтримка потрібна щоденно від лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою та осіб, що здійснюють ДОТ.

8.7  Робота з пацієнтами, які неприхильні до лікування

Якщо пацієнт не з’явився в місце проведення ДОТ, його слід розшукати швидко в той же день до перерви в лікуванні. До пацієнта слід навідатись додому і в дружній бесіді вислухати причину, з якої він пропустив дозу. Неприпустимі звинувачення. Слід впевнити пацієнта в необхідності продовження лікування.

9 ВЕДЕННЯ ВИПАДКІВ НЕВДАЧІ ЛІКУВАННЯ МР ТБ

9.1 Визначення ризику невдачі лікування

Якщо через 4 місяці лікування у пацієнтів не визначають покращення, то існує високий ризик невдачі лікування. Усіх пацієнтів з клінічними, рентгенологічними та бактеріологічними ознаками прогресування захворювання або появою цих ознак після 4-х місяців лікування, слід розглядати як кандидатів до визначення у них невдачі лікування.

У таких випадках слід запровадити такі заходи:

–  переглянути медичну картку хворого і впевнитися, що пацієнт приймав препарати;

–  переглянути режим хіміотерапії з урахуванням попереднього анамнезу та даних тестів медикаментозної чутливості. Якщо визначено, що режим хіміотерапії неадекватний, провести його корекцію;

–  повторити бактеріологічне дослідження мокротиння. Дані мікроскопії мазка мокротиння та культурального дослідження найбільш інформативні ознаки ефективності терапії. Один позитивний результат культурального дослідження при позитивній клінічній динаміці може вказувати на лабораторну контамінацію або помилку. У такому випадку слід орієнтуватися на наступний результат культурального дослідження. Якщо цей результат буде негативним, або кількість колоній в ньому зменшиться, це буде свідчити про ефективність лікування. Позитивні результати мікроскопії мазка з негативними результатами культурального дослідження можуть вказувати на мертві бактерії в мазках і не означати невдачу лікування. Повторні культуральні та мікроскопічні негативні результати у пацієнтів з клінічним та рентгенологічним прогресуванням процесу можуть свідчити про неправильно встановлений діагноз туберкульозу;

–  медичний працівник має впевнитись, що пацієнт приймає усі призначені препарати. Із пацієнтом слід провести неформальну перехресну бесіду у відношенні прийому протитуберкульозних препаратів без присутності особи, яка здійснює ДОТ. Таку ж бесіду проводить особа, яка здійснює ДОТ. Таку тактику обирають для того, щоб уникнути маніпуляції пацієнтом особи, яка здійснює ДОТ. У випадку, якщо запідозрений факт маніпуляції, то особа, яка здійснює ДОТ, має бути заміненою або пацієнт переведений до іншого ДОТ-кабінету;

–  деякі хвороби можуть знижувати абсорбцію препаратів у шлунку (хронічна діарея, яка може бути у хворих з ВІЛ-інфекцією);

–  розглянути можливість хірургічного лікування.

Цикл лікування хворих на МР ТБ включає такі дії. Якщо немає ефекту від лікування, переглядається режим хіміотерапії та план лікування, у разі необхідності визначається нова схема лікування. Якщо у пацієнта постійно визначають у мазках мокротиння КСБ або у культурі МБТ через 4 місяці, та при цьому реєструють клінічне та рентгенологічне покращення, режим хіміотерапії не змінюють. У випадку зміни режиму лікування через невдачу лікування до нового режиму хіміотерапії слід включати не менше 4-х ефективних препаратів і розглядати можливість хірургічного лікування. Заборонено додавати 1 або 2 препарати до режиму хіміотерапії, який призвів до невдачі лікування. Заміну схеми лікування проводять не раніше, ніж через 4–6 місяців у разі продовження бактеріовиділення, яке підтверджується клінічною та рентгенологічною невдачею.

9.2 Показання для припинення лікування

Протягом 3–4 місяців оцінюють необхідні зміни обраного плану лікування. Якщо у пацієнта відбувається прогресування хвороби або визначають відсутність ефекту від запровадженого лікування, слід визначити високий ризик невдачі лікування. Невдачу лікування неприпустимо оцінювати за одним критерієм. Хоча невдачу лікування не легко визначити, слід встановити момент, коли у пацієнта перестало відбуватися покращення.

Ознаки, які вказують на невдачу лікування:

–  постійне бактеріовиділення, яке визначають шляхом мікроскопії мазка мокротиння або культурального дослідження після 8–10 місяців лікування;

–  ознаки прогресування туберкульозу або двобічний деструктивний процес, при якому унеможливлюється виконання хірургічних втручань;

–  поширена резистентність, при якій відсутня можливість додати до режиму хіміотерапії 2 препаратів;

–  кахексія, дихальна недостатність.

Для того, щоб встановити невдачу лікування необов’язково визначати у пацієнта усі перераховані вище ознаки. Виліковування маловірогідне, коли присутня хоча б одна з цих ознак.

Епідеміологічне визначення невдачі лікування часто відрізняється від того, яке існує під час відміни терапії. Епідеміологічне визначення є результат лікування для когортного аналізу, тоді як клінічне рішення відмінити хіміотерапію роблять після клінічного спостереження, коли вичерпані усі можливості лікування.

9.3 Відміна хіміотерапії

Якщо прийнято рішення невдачі лікування, тоді рекомендується відмінити хіміотерапію, за умови якщо медичний персонал, який має тісний зв’язок з хворим, впевнений, що усі препарати були застосовані та не існує можливості додавання інших препаратів чи застосування хірургічного втручання.

Існує два важливих аргументи для відміни хіміотерапії та перехід на паліативне лікування. Перший аргумент стосується якості життя хворого: всі препарати, які застосовують у режимі хіміотерапії мають значні побічні реакції і продовження хіміотерапії, яка не призводить до ефекту, викликає додаткові страждання. Другий аргумент стосується здоров’я суспільства: подовження режиму хіміотерапії, який не призводить до позитивного ефекту, супроводжується поширенням медикаментозної резистентності штаму МБТ, який виділяє хворий, з формуванням суперрезистентного штаму та передачею його іншим.

9.4 Прийняття рішення про відміну хіміотерапії

Прийняття рішення про відміну хіміотерапії здійснюється членами усієї команди, яка проводить лікування, включаючи лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою та осіб, що здійснюють ДОТ.

Якщо таке рішення прийняте, складається план, який має бути наданий пацієнту та членам його родини. Цей план включає кількість візитів на декілька місяців. Під час домашніх візитів до пацієнтів є добра можливість поспілкуватись з членами родини пацієнта і подивитись умови його проживання.