Наказ про затвердження стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз (стр. 5 )

Випадок МР ТБ: пацієнт, у якого діагноз МР ТБ підтверджений бактеріологічно на підставі ТМЧ і визначена стійкість як мінімум до рифампіцину й ізоніазиду.

Дані ТМЧ повинні відповідати даним клініко-лабораторного обстеження – у пацієнта визначають позитивні мазки мокротиння, клінічні та рентгенологічні прояви невдалого лікування при застосуванні стандартного режиму ХТ для 1 та 2 категорії.

Якщо дані ТМЧ суперечать клінічним та рентгенологічним даним на кінець інтенсивної фази стандартної ХТ за 1 категорією або 2 категорією (відбувається негативація мокротиння та позитивна клініко-рентгенологічна динаміка), то необхідно повторити культуральне дослідження мокротиння і ТМЧ. Лікування необхідно продовжувати тим же режимом ХТ, у тій же категорії.

Підтвердження діагнозу МР ТБ та забезпечення хворого протитуберкульозними препаратами ІІ ряду відбувається за рішенням консиліуму (ЦЛКК) обласних, Кримського республіканського, Київського та Севастопольського міських протитуберкульозних диспансерів, в яких функціонують лабораторії з діагностики туберкульозу ІІІ рівня.

2.6 Реєстрація випадку МР ТБ

Після підтвердження діагнозу МР ТБ на пацієнта заводять медичну карту лікування за 4 категорією (форма ТБ 01), пацієнта реєструють у журналі реєстрації хворих 4 категорії (форма ТБ 03).

3  Загальні підходи до лікування хворих на МР ТБ

3.1  Основні стратегії лікування хворих на МР ТБ:

– стандартизоване лікування з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ;

–  індивідуалізоване лікування за даними ТМЧ;

–  емпіричне лікування з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ.

Стандартизоване лікування застосовують:

·  у хворих на туберкульоз легень з невдачею першого та повторного курсів хіміотерапії, в яких немає даних тесту медикаментозної чутливості МБТ або якому не можна довіряти;

·  у хворих на позалегеневий туберкульоз з невдачею першого та повторного курсів лікування;

·  у хворих на туберкульоз легень без бактеріовиділення із контакту з хворими на МР ТБ у разі відсутності відомостей про профіль резистентності МБТ осіб, від яких вірогідно відбулося зараження.

Емпіричне лікування застосовують:

·  для лікування пацієнтів з близького контакту з хворими на МР ТБ, у яких відомі результати ТМЧ;

·  у хворих, які лікувались нестандартизованими схемами хіміотерапії із застосуванням протитуберкульозних препаратів І та ІІ ряду.

Індивідуалізоване лікування призначають пацієнтам, яких перевели до 4 категорії на підставі даних ТМЧ, який відповідає клініко-лабораторним даним (невдача лікування).

3.2  Класи протитуберкульозних препаратів

Традиційно протитуберкульозні препарати поділяються на препарати І та ІІ ряду. В лікуванні хворих на МР ТБ використовують альтернативну класифікацію, засновану на активності, доведеній ефективності та досвіді застосування протитуберкульозних препаратів, що дозволяє формувати режим ХТ. Різні групи протитуберкульозних препаратів наведені у табл. 3.2.1.

Таблиця 3.2.1 Альтернативний метод групування протитуберкульозних препаратів

Групи	Препарати (абревіатура)
Група 1 – оральні протитуберкульозні препарати І ряду	Ізоніазид (H), Рифампіцин (R), Етамбутол (E), Піразинамід (Z)
Група 2 – ін’єкційні протитуберкульозні препарати	Стрептоміцин (S), Канаміцин (Km), Амікацин (Am), Капреоміцин (Cm)
Група 3 – фторхінолони	Ципрофлоксацин (Cfx), Офлоксацин (Ofx), Левофлоксацин (Lfx), Моксифлоксацин (Mfx), Гатифлоксацин (Gfx)
Група 4 – оральні бактеріостатичні протитуберкульозні препарати ІІ ряду	Етіонамід (Et), Протіонамід (Pt), Циклосерин (Cs), Терізідон (Trz), Парааміносаліцилова кислота (PAS), Тіоацетазон (Th) 1
Група 5 – протитуберкульозні препарати з невстановленою ефективністю (не рекомендовані ВООЗ для рутинного призначення хворим на МР ТБ)	Клофазимін (Cfz), Амоксоцилін/клавуланова кислота (Amx/Clv), Кларитроміцин (Clr), Лінезолід (Lzd)

Примітка: 1Тіоацетазон повинен використовуватись тільки у ВІЛ-негативних хворих і в останню чергу з переліку препаратів, перерахованих в 4 групі.

Таблиця 3.2.2 Протитуберкульозні препарати I ряду, які використовують для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз*

(рівень переконливості доказів — А)

Протитуберкульозні препарати (абревіатура)	Рекомендовані дози*
мг/кг	г
Піразинамід (Z)	25 (20-30)	1,5-2,0
Стрептоміцин (S)	15 (12-18)	1,0
Етамбутол (E)	15-20	1,2-1,6

Примітка. * При лікуванні хворих на МР ТБ протитуберкульозні препарати І ряду застосовують в щоденному режимі. Стрептоміцин допускається застосовувати тричі на тиждень.

Таблиця 3.2.3 Протитуберкульозні препарати II ряду, які використовують для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз *

(рівень переконливості доказів — А)

Протитуберкульозні препарати (абревіатура)	Маса тіла пацієнта (кг)	Добова доза (г)
Канаміцин (Кm) Амікацин (Аm) Капреоміцин (Cm)	≤ 50 або > 50 ≤ 50 або > 50 ≤ 50 або > 50	1,0 1,0 1,0
Етіонамід (Et)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Протіонамід (Pt)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Циклосерин (Сs)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Теризидон (Trz)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Офлоксацин (Ofx)	≤ 50 > 50	0,6 0,8
Ципрофлоксацин (Cfx)	≤ 50 > 50	0,75 1,0-1,5
Левофлоксацин (Lfx)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Моксифлоксацин (Mfx)	≤ 50 > 50	0,2-0,4 0,4
Гатіфлоксацин (Gfx)	≤ 50 > 50	0,2-0,4 0,4
Натрієва сіль пара-аміносаліцилової кислоти (PAS)	≤ 50 > 50	8-10 10-12
Тіоацетазон (Тh)	≤ 50; > 50	0,15

Примітка. * При лікуванні хворих на МР ТБ протитуберкульозні препарати ІІ ряду застосовують в щоденному режимі. Ін’єкційні препарати з групи аміноглікозидів допускається застосовувати як щоденно, так і тричі на тиждень.

Таблиця 3.2.4 Інші протитуберкульозні препарати, які використовують як резервні, у хворих на мультирезистентний туберкульоз

(рівень переконливості доказів — D)

Протитуберкульозні препарати (абревіатура)	Маса тіла пацієнта (кг)	Добова доза (г)
Кларитроміцин (Clr)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Амоксицилін / клавуланова кислота (Amx/Clv)	≤ 50 > 50	1,2 1,8
Клофазимін (Cfz)	≤ 50 > 50	0,1 0,2
Лінезолід (Lzd)	≤ 50 > 50	0,6 1,2

3.3 Основні принципи лікування хворих на МР ТБ та побудови режиму ХТ:

·  враховувати анамнез попереднього лікування (тривалість прийому кожного антимікобактеріального препарату І та ІІ ряду);

·  враховувати поширеність первинної та вторинної медикаментозної резистентності МБТ до окремих протитуберкульозних препаратів І та ІІ ряду в країні/регіоні для кожної групи пацієнтів (невдача першого та повторного курсів ХТ, перерване лікування тощо);

·  лікування складається з 2 фаз: інтенсивної, протягом якої використовують ін’єкційні препарати (6 міс), та підтримуючої, коли прийом ін’єкційних препаратів припиняють (12-18 міс);

·  режими ХТ повинні включати не менше 4 протитуберкульозних препаратів, до яких визначають чутливість або до яких очікують ефективність за даними попереднього лікування (які пацієнт не отримував або отримував короткий термін);

·  препарати призначаються як мінімум 6 разів на тиждень щоденно. Добову дозу піразинаміду, етамбутолу та фторхінолонів призначають на один прийом;

·  одноразовий прийом добової дози допустимий для інших препаратів ІІ ряду залежно від їх переносимості пацієнтами. Етіонамід (протіонамід), циклосерин та PAS допустимо поділяти на 2 прийоми.

·  дозування препаратів розраховують на масу тіла. Дозування препаратів основане на розрахунку маси тіла наведене у таблицях 3.2.2, 3.2.3, 3.2.4;

·  ін’єкційні препарати (аміноглікозиди та капреоміцин) застосовують як мінімум 6 місяців;

·  мінімальна тривалість лікування 18 місяців після конверсії мокротиння;

·  кожна доза протитуберкульозних препаратів видається під безпосереднім контролем медичних працівників за його прийомом (ДОТ), з відміткою в формі ТБ 01 кожної отриманої дози;

·  ТМЧ, отриманий від лабораторії з належною якістю проведення досліджень, слід використовувати як рекомендацію до лікування. ТМЧ не визначає повною мірою ефективність або неефективність деяких протитуберкульозних препаратів І ряду (етамбутолу, стрептоміцину, піразинаміду) та протитуберкульозних препаратів ІІ ряду. Проте, режим ХТ повинен включати не менше 4 протитуберкульозних препаратів, до яких визначають чутливість МБТ за даними ТМЧ або попереднього лікування;