Наказ про затвердження стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз (стр. 4 )

До селекції резистентних мутантів призводить неадекватне лікування протягом основного курсу протитуберкульозної хіміотерапії. У табл. 1.8.1 наведені причини неадекватної протитуберкульозної хіміотерапії.

Таблиця 1.8.1 Причини неадекватної протитуберкульозної

хіміотерапії

Медичні працівники: неадекватні режими	Препарати: неадекватне постачання, низька якість	Пацієнти: неадекватний прийом протитуберкульозних препаратів
Недостатній контроль лікування (ДОТ)	Низька якість	Низький рівень прихильності до лікування
Недосконалі протоколи лікування хворих на туберкульоз	Прострочені терміни зберігання	Недовіра лікарям
Недотримання стандартів лікування хворих на туберкульоз	Нерегулярні поставки	Відсутність інформації
Відсутність протоколів, стандартів лікування хворих на туберкульоз	Погані умови зберігання	Відсутність засобів існування
Низький рівень знань лікарів	Неправильне дозування або комбінування	Відсутність транспорту
Відсутність контролю за дотриманням стандартів лікування		Соціальні бар’єри (стигматизація, ризикова поведінка, шкідливі звички)
Фінансування Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз не в повному обсязі		Мальабсорбція (недостатня абсорбція з кишківника)

Стандартизоване лікування хворих з новими випадками лікування туберкульозу під безпосереднім контролем медичних працівників протягом основного курсу хіміотерапії запобігає розвитку вторинної медикаментозної резистентності МБТ. Своєчасна діагностика хворих на мультирезистентний туберкульоз легень та адекватне лікування запобігають передачі інфекції та виникненню нових випадків захворювання з первинною медикаментозною резистентністю.

2  Загальні підходи до діагностики хіміорезистентного туберкульозу

Своєчасна діагностика мультирезистентного туберкульозу та адекватне своєчасне лікування попереджають розповсюдження небезпечної інфекції, подальше розширення медикаментозної резистентності МБТ, прогресування туберкульозного процесу, формування деструктивних та казеозних незворотних змін в легенях.

Одним із основних методів діагностики мультирезистентного туберкульозу є репрезентативний результат тесту медикаментозної чутливості (ТМЧ) МБТ у хворих з новими і повторними випадками туберкульозу.

2.1  Групи пацієнтів, в яких проводять тест медикаментозної чутливості МБТ

Обов’язковий тест медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів на початку лікування проводять в таких категоріях хворих (табл. 2.1.1):

Таблиця 2.1.1 Групи пацієнтів, серед яких проводять тест медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів І ряду

Групи пацієнтів	Коментарі
Невдача повторного курсу (2 категорія) та хворі на хронічні форми ТБ	Хронічний туберкульоз діагностують у випадку, коли у пацієнта продовжують визначати позитивний мазок мокротиння наприкінці повторного курсу ХТ. Вірогідність визначення мультирезистентного туберкульозу становить у них понад 80 %.
Невдача лікування хворих І категорії	Невдачу лікування у хворих І категорії діагностують тоді, коли у них продовжують визначати позитивний мазок мокротиння на початку 5 міс ХТ або в більш пізні терміни лікування. Більшість пацієнтів з невдачею лікування мають МР ТБ.
Близький контакт з хворим на МР ТБ	Ведення випадку туберкульозу з мультирезистентного контакту наведено в розділі 10.
Невдача лікування у разі проведення нестандартизованої ХТ	Пацієнти, які за будь-яких причин отримували неадекватне попереднє лікування.
Пацієнти 1 категорії, в яких визначають позитивний мазок наприкінці 2 або 3 міс стандартизованої ХТ
Пацієнти 2 категорії: рецидиви ТБ та перерване лікування	Більшість пацієнтів з рецидивами або після перерваного лікування не мають МР ТБ.
Пацієнти, які перебували у місцях з високим рівнем поширення МР ТБ	Зазвичай це пацієнти, які перебували в місцях позбавлення волі.
Супутні захворювання, які супроводжуються мальабсорбцією або діареєю	Внаслідок мальабсорбції утворюються низькі бактеріостатичні рівні препаратів в крові.

2.1.2  Групи пацієнтів, яким проводять ТМЧ до протитуберкульозних препаратів ІІ ряду

ТМЧ до протитуберкульозних препаратів ІІ ряду проводять:

- пацієнтом з встановленим діагнозом мультирезистентного туберкульозу, що підтверджено лабораторним методом;

- хворим 2 категорії, які продовжують виділяти МБТ після інтенсивної фази хіміотерапії;

- у хворим, які лікувались нестандартизованими режимами хіміотерапії, що включали протитуберкульозні препарати ІІ ряду.

2.2  Збирання зразків харкотиння для тесту медикаментозної чутливості МБТ

Для постановки ТМЧ необхідні 3 зразки мокротиння для культурального дослідження. Тест ставлять з кращої культури МБТ (за масивністю росту).

ТМЧ повторюють, якщо пацієнт з невдачею лікування або перерваним лікуванням після отримання результатів ТМЧ ще лікувався.

2.2.1 Обмеження тесту медикаментозної чутливості МБТ

Точність результату ТМЧ, який виконується в лабораторії 3-го рівня під належним контролем якості, варіює для різних протитуберкульозних препаратів: від високої точності до ізоніазиду та рифампіцину до менш високої до стрептоміцину та етамбутолу.

Точність результатів тесту до протитуберкульозних препаратів II ряду значно менша, ніж до протитуберкульозних препаратів І ряду, оскільки критичні концентрації цих препаратів у ТМЧ мало відрізняються від мінімальної інгібуючої концентрації цих препаратів у відношенні МБТ.

Клініцисту необхідно інтерпретувати результати ТМЧ з урахуванням його обмежень. ТМЧ дає можливість визначити вірогідно ефективні препарати для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз. Препарати, до яких визначають чутливість МБТ, більш ефективні, ніж препарати, до яких визначають резистентність. Коли отримані суперечливі результати ТМЧ та клініко-лабораторних даних, вони повинні інтерпретуватись тільки фтизіатром.

Результати тесту повинні співпадати з результатами лікування (невдача лікування з позитивними мазками мокротиння, або клінічною невдачею у дітей). Якщо за результатами ТМЧ від першого культурального дослідження на початку лікування встановлена мультирезистентність, а у пацієнта відбувається позитивна клініко-рентгенологічна динаміка та отримані негативні мазки мокротиння на кінець інтенсивної фази хіміотерапії, пацієнта не переводять до 4 категорії та продовжують лікування за призначеним режимом хіміотерапії. Проводять моніторингові культуральні дослідження мокротиння та повториний ТМЧ у разі наявності росту МБТ.

мокрота

2.2.2  Пріоритети у виборі препаратів, до яких ставлять ТМЧ в першу чергу:

·  рифампіцин та ізоніазид;

·  етамбутол, стрептоміцин;

·  піразинамід (якщо доступні системи з рідким середовищем);

·  канаміцин (або амікацин) та капреоміцин;

·  фторхінолони (ті, що використовують у схемах лікування)*;

·  етіонамід/протіонамід, ПАСК, циклосерин**

* ТМЧ проводять до офлоксацину або ципрофлоксацину, оскільки між цими препаратами існує повна перехресна резистентність МБТ. Між офлоксацином та моксифлоксацином існує неповна медикаментозна резистентність МБТ (за рахунок більш високої активності).

** ВООЗ не рекомендує проводити ТМЧ до цих препаратів, оскільки точність результатів ТМЧ для цих препаратів найнижча.

.

2.2.3  Час, необхідний для отримання результату ТМЧ

Час для отримання росту МБТ та їх ідентифікації становить 3-8 тижнів на твердому середовищі та 1-2 тижні на рідкому. ТМЧ для МБТ займає 2-4 тижні на твердому середовищі та 1 тиждень на рідкому.

2.3 Швидкі тести (BACTEC, генетичні: ПЛР, ДНК-чіп)

Швидкі ТМЧ проводять пацієнтам з високим ризиком МР ТБ:

·  близький контакт з хворим на МР ТБ;

·  неадекватне попереднє лікування;

·  рецидиви туберкульозу;

·  перерване лікування.

2.4 Перелік обстежень, які застосовують для діагностики мультирезистентного туберкульозу:

Обов’язкові обстеження*	Додаткові обстеження**
Аналіз мокротиння на КСБ методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном (3 зразки).	Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK.
Аналіз мокротиння на МБТ методом посіву на середовище Левенштейна-Йенсена та визначення їх чутливості до протитуберкульозних препаратів (3 зразки).	Тест медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів ІІ ряду.
Тест медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів І ряду.	Прискорені методи постановки тесту медикаментозної чутливості: BACTEK, молекулярно-генетичні, ДНК-чіпи.
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки у прямій та боковій проекції. Рентгенівська томографія уражених частин легень.	Комп’ютерна томографія.

Примітки:

* Обов’язкові обстеження для діагностики МР ТБ проводять у протитуберкульозних установах 3 рівня.

** Додаткові обстеження для діагностики МР ТБ проводять у протитуберкульозних установах 3 рівня.

2.5 Визначення випадку мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ)