Наказ про затвердження стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз (стр. 7 )

Тривалість застосування ін’єкційних препаратів з групи аміноглікозидів (інтенсивної фази) визначається за конверсією мазка та культури. Звичайна тривалість застосування ін’єкційних препаратів становить 6 місяців, з яких 4 місяці мають бути після отримання першого негативного мазку мокротиння.

Для визначення тривалості застосування ін’єкційних препаратів (інтенсивної фази) керуються наступним:

результатами мікроскопічного та культурального дослідження мокротиння; рентгенологічними даними; клінічним станом пацієнта.

Такий підхід до визначення тривалості інтенсивної фази застосовують тоді, коли невідомі результати ТМЧ або має місце розповсюджений двобічний туберкульозний процес.

У деяких випадках можливий інтермітуючий метод застосування ін’єкційних препаратів.

Інтермітуючий прийом ін’єкційних препаратів (2-3 рази на тиждень) застосовують через 2-3 місяці щоденного прийому у пацієнтів, які при попередньому лікуванні протягом тривалого часу приймали препарати цієї групи та є високий ризик виникнення вестибулоототоксичних реакцій.

3.6 Тривалість лікування

Тривалість лікування визначається терміном негативації мокротиння методом мікроскопії та культурального дослідження. Мінімальна тривалість лікування становить 18 місяців після припинення бактеріовиділення за мазком і культурою.

3.7 Лікування хворих на позалегеневий МР ТБ

Тактика лікування хворих на позалегеневий туберкульоз аналогічна як і хворих на легеневу форму. При туберкульозі мозкових оболонок слід використовувати в режимах ХТ препарати, які добре проникають через гемато-енцефалічний бар’єр (ГЕБ). Такими препаратами, окрім ізоніазиду та рифампіцину, які не застосовують для лікування хворих на МР ТБ, є: піразинамід, протіонамід/етіонамід та циклосерин. Канаміцин, амікацин, капреоміцин проникають через ГЕБ тільки при менінгіті. ПАСК та етамбутол мають погану проникність через ГЕБ.

3.8 Хірургічне і колапсохірургічне лікування хворих 4 категорії

Хірургічне лікування хворих на МР ТБ (переважно резекційні втручання, іноді колапсохірургію легень) застосовують при неефективності або недостатній ефективності хіміотерапії.

Вимоги до хірургічного лікування МР ТБ:

наявність лікарів-хірургів, які мають досвід лікування хворих цієї категорії та підготовлений персонал; адекватна передопераційна підготовка та післяопераційне ведення; наявність у достатній кількості препаратів крові; забезпечення усіма діагностичними та лікувальними засобами.

Забороняється проводити хірургічні резекційні втручання хворим на МР ТБ у торакальних відділеннях без достатнього досвіду лікування таких хворих.

Хірургічні резекційні втручання не показані пацієнтам з двостороннім деструктивним процесом. Тривалість лікування до хірургічного втручання повинна становити не менше 2 місяців. Оптимальний час для проведення хірургічних втручань визначають локалізацією туберкульозного процесу: в одному-двох сегментах, в одній долі або в одній легені без ознак прогресування хвороби.

Післяопераційне лікування, основою якого є раціональна комбінована хіміотерапія, здійснюють протягом 12-18 місяців.

У хворих на МР ТБ легень при неефективності тривалої інтенсивної ХТ і при неможливості хірургічних резекційних втручань для впливу на порожнини розпаду застосовують колапсохірургічні втручання – штучний пневмоторакс і пневмоперитонеум. Одночасно продовжується необхідна хіміотерапія. Штучний пневмоторакс протипоказаний пацієнтам з двобічним деструктивним процесом.

3.8.1 Передопераційне обстеження

Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові; біохімічне дослідження; коагулограма; група та резус-належність крові; основні інфекційні маркери (HbsAg, HCV, HIV); бактеріоскопічне дослідження харкотиння на КСБ; культуральне дослідження харкотиння на МБТ з проведенням ТМЧ.

Рентгенологічне обстеження: оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (пряма та бокова проекція на стороні патології); рентгенівська або комп’ютерна томографія.

Функціональне обстеження: електрокардіографія; дослідження функції зовнішнього дихання.

Інші: фібробронхоскопія (за виключенням локальних процесів у межах 1-2 сегментів при відсутності клініко-лабораторних ознак активного запального процесу); додаткові обстеження при наявності супутньої патології у відповідності з її видом.

3.8.2 Передопераційна підготовка

-  комплексна протитуберкульозна хіміотерапія виключно на основі даних про чутливість мікобактерії до хіміопрепаратів у обсязі не менш, ніж 5 препаратів протягом не менш 2 місяців;

-  заходи по санації бронхіального дерева;

-  заходи по корекції дискоагуляційних порушень;

-  заходи по ліквідації неспецифічних запальних явищ та дезінтоксикаційна терапія;

-  заходи по компенсації серцево-судинних та дихальних порушень при наявності декомпенсації чи субкомпенсації;

-  заходи по досягненню ремісії перебігу супутньої патології.

3.8.3 Об’єм хірургічного втручання залежно від поширеності процесу та показання до його проведення

При наявності мультирезистентності та бактеріовиділення, що визначається методом мікроскопії мазка, резекція легені призначається за дотримання таких умов:

-  відсутності ознак прогресування захворювання: поява нових вогнищ дисемінації, нових ділянок деструкції легеневої тканини;

-  відсутності деструкції у контрлатеральній легені (виключно за даними комп’ютерної томографії);

-  відсутності ендобронхіту у контрлатеральній легені та не менш, ніж 1–1,5 см дистально від зони шва бронху на стороні операції;

-  ефективного виконання усіх пунктів передопераційної підготовки.

Життєві показання до хірургічного втручання:

-  легенева кровотеча;

-  напружений клапанний пневмоторакс.

Розширені показання до хірургічного лікування:

-  рецидивуюче кровохаркання;

-  спонтанний пневмоторакс;

-  емпієма плеври з бронхоплевральним сполученням.

Абсолютні показання до хірургічного лікування:

-  фіброзно-кавернозний туберкульоз;

-  інфільтративний туберкульоз у фазі розпаду та з бактеріовиділенням (односторонній) при відсутності позитивної динаміки протягом 5-6 місяців лікування;

-  хронічна емпієма плеври, панцирний плеврит;

-  рецидивуючий пневмоторакс.

Прямі показання до хірургічного лікування:

-  крупна туберкулома із бактеріовиділенням (більше 3 см);

-  метатуберкульозний цироз легені із бактеріовиділенням.

Типи й об’єм операцій, шо використовуються при лікуванні хворих на МР ТБ:

-  типова сегмент - і бісегментектомія;

-  лоб - і білобектомія;

-  пневмон - і плевропневмонектомія;

-  плевректомія, декортикація легені.

Об’єм резекції визначається таким чином, щоб досягти повного видалення патологічно змінених тканин легені. Атипова резекція виконується виключно при обмеженому процесі (як правило, у межах одного сегмента) з прошиванням в межах здорових тканин. Резекція виконується виключно в межах анатомічних відділів легені з виключно відокремленою обробкою бронха.

3.8.4 Протипоказання

-  прогресуючий туберкульоз легень;

-  вперше діагностовані форми туберкульозу на ранніх етапах лікування (до 2 міс.);

-  розповсюджений двобічний деструктивний туберкульоз;

-  усі види важкої функціональної недостатності (дихальної, серцевої, ниркової, печінкової та т. п.);

-  інфаркт міокарду й вірусні гепатити, перенесені менше 6 місяців тому;

-  розповсюджений амілоїдоз внутрішніх органів;

-  хвороби крові.

3.8.5 Післяопераційне обстеження: загальний аналіз крові; біохімічне дослідження; коагулограма; оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (пряма та бокова проекція на стороні патології); електрокардіографія.

Обстеження проводиться на наступну добу після операції; рентгенографія повторюється після видалення дренажів та перед випискою з хірургічного відділення.

3.8.6 Післяопераційне лікування

-  загальні заходи ведення хворих після торакальних операцій (заходи контролю гемодинаміки та дихання, кислотно-основного стану, водно-електролітного балансу, стану системи гемостазу, ведення дренажів та післяопераційної рани, знеболюючі засоби, антибіотик широкого спектру дії для профілактики неспецифічних запальних та нагноювальних ускладнень протягом 5-7 діб);

-  протитуберкульозна терапія у відповідності з даними про чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів;

-  патогенетична протитуберкульозна терапія;

-  симптоматична терапія.

3.9 Патогенетичне лікування хворих на МР ТБ

3.9.1 Харчування та вітамінотерапія

Усі хворі на МР ТБ потребують посиленого харчування, збагаченого білками, поліненасиченими жирними кислотами, вітамінами, через знижену масу тіла, анемію, поганий апетит внаслідок як туберкульозної інтоксикації, так і побічної дії протитуберкульозних препаратів ІІ ряду.

Для підсилення регенераторних властивостей уражених органів, покращення обміну речовин, імунобіологічних властивостей організму необхідно включати до харчування підвищену кількість білку (не менш 120-140 г на добу). Рекомендують білкові продукти, які легко засвоюються (молоко, сир, риба, яйця, м’ясо).

Кількість жирів рекомендується у межах фізіологічної норми (100-120 г на добу). Слід надавати перевагу жирам, які легко засвоюються та містять велику кількість вітаміну А (вершкове масло, молоко, вершки, сметана). Близько 1/3 жирів повинні бути рослинного походження як джерело поліненасичених жирних кислот, які особливо необхідні на етапі загострення туберкульозного процесу.

Кількість вуглеводів рекомендується у межах фізіологічної норми (450-500 г на добу).

При активному туберкульозному процесі можливе збільшене виведення мінералів (кальцій, калій, фосфор, хлорид натрію), тому до харчового раціону хворих необхідно вводити продукти, які містять їх у великій кількості (молоко, сир, яйця, інжир, курагу, ізюм, м’ясо, рибу, горіхи та ін.).