Наказ про затвердження стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз (стр. 8 )

Хворі на МР ТБ страждають дефіцитом вітамінів (особливо аскорбінової кислоти, вітаміну А, та групи В). Введення достатньої кількості аскорбінової кислоти в раціон підвищує бактерицидні властивості сироватки крові, збільшує утворення антитіл, зменшує інтоксикацію. Особливо висока потреба у вітаміні С хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз. Поряд із введенням до дієти достатньої кількості овочів та фруктів хворим необхідно періодично призначати до 300 мг аскорбінової кислоти на добу.

Хворі на МР ТБ потребують підвищену потребу вітаміну А (близько 5 мг). Їм рекомендують молочні продукти, риб’ячий жир, яєчний жовток, продукти, що містять каротин (морква, томати, абрикоси, червоний перець та ін.).

Особливе значення слід надати забезпеченню хворих вітамінами групи В, які мають пряме відношення до білкового обміну, потреба в яких у хворих підвищена. Поряд з введенням до раціону продуктів, які містять велику кількість вітаміну групи В (свіжі овочі, м’ясо, страви з висівками, пивні або пекарські дріжджі), слід періодично їх давати у вигляді препаратів.

З метою запобігання нервово-психічних, гепатотоксичних та інших побічних реакцій слід додатково призначати В6 (піридоксин) в терапевтичній дозі 50 мг на добу пацієнтам в інтенсивну фазу хіміотерапії із 4-5 препаратів і більше, особливо тим, які отримують циклосерин, теризидон, етіонамід, протіонамід. При наявності вказаних побічних реакцій дозу вітаміну В6 доцільно підвищити до 200-300 мг на добу.

Якщо призначають мінерали (залізо, кальцій), то слід стежити, щоб їх призначали в різний час доби з фторхінолонами, оскільки мінерали знижують абсорбцію фторхінолонів в шлунку.

3.9.2 Кортикостероїди

Кортикостероїди у хворих на МР ТБ призначають у разі легеневої недостатності або туберкульозу центральної нервової системи. У цих випадках на фоні інтенсивної протитуберкульозної хіміотерапії зазвичай призначають преднізолон, починаючи з дози 30-50 мг на добу з поступовим зниженням дози на 5-10 мг на тиждень.

Окрім того, при наявності виражених інфільтративних утворень в легенях для кращого їх розсмоктування доцільно під прикриттям хіміотерапії застосовувати преднізолон, але в малих дозах (5-10 мг) протягом 3-5 тижнів.

При необхідності, при симптомах туберкульозу, порушеннях функції різних систем і органів, побічних реакціях від хіміотерапії рекомендується застосовувати інші препарати з патогенетичною та симптоматичною дією.

3.10 Тактика ведення пацієнтів з високим ризиком МР ТБ та загальні принципи формування режимів ХТ

3.10.1 Тактика ведення різних груп пацієнтів з високим ризиком МР ТБ до отримання даних тесту медикаментозної чутливості МБТ

Група пацієнтів	Культуральне дослідження та ТМЧ	Категорія	Режим ХТ
Невдача першого курсу ХТ	ТМЧ з першої культури МБТ, яка зберігається в холодильнику або повторне культуральне дослідження на середовищі Л-Й з ТМЧ	Визначають невдачу лікування за 1 кат., хворого переводять до 4 категорії	Стандартний EZAm(Km)QEt/Pt(PAS) Індивідуальний
Невдача повторного курсу ХТ	ТМЧ з першої культури МБТ, яка дала ріст або повторне культуральне дослідження на середовищі Л-Й з ТМЧ	У 2 кат. визначають невдачу лікування, хворого переводять до 4 категорії	Стандартний EZAm(Km) QEt/Pt(PAS)   Індивідуальний
Рецидив ТБ	ТМЧ з першої культури МБТ, яка дала ріст на системі BACTEC та на середовищі Л-Й	2 категорія	Стандартний режим ХТ для 2 категорії: 2HRSZE1HRZE5HRE Індивідуальний
Перерване лікування	ТМЧ з першої культури МБТ, яка дала ріст на системі BACTEC та на середовищі Л-Й	2 категорія	Стандартний режим ХТ для 2 категорії: 2HRSZE1HRZE5HRE Індивідуальний
Пацієнт з вогнища МР ТБ	ТМЧ з першої культури МБТ, яка дала ріст на системі BACTEC та на середовищі Л-Й	4 категорія	Стандартний EZAm(Km)QEt/Pt(PAS) Індивідуальний або стандартний за І категорією залежно від результатів ТМЧ

3.10.2 Тактика ведення різних груп пацієнтів з високим ризиком мультирезистентного туберкульозу, якщо ТМЧ не виконують або якість його виконання низька

Група пацієнтів	Культуральне дослідження та ТМЧ	Категорія	Режим ХТ
Невдача першого курсу ХМ	ТМЧ не проводять	У 1 кат. визначають невдачу лікування, хворого переводять до 4 категорії	Стандартний 6EZКm(Аm)QEt/Pt(PAS)/12-18EZQEt/Pt(PAS)
Невдача повторного курсу ХТ	ТМЧ не проводять	У 2 кат. визначають невдачу лікування, хворого переводять до 4 категорії	Стандартний 6EZKm(Am)QEt/Pt(PAS)/12-18EZQEt/Pt(PAS)

4  МОНО - І ПОЛІРЕЗИСТЕНТІСТЬ МБТ

4.1 Загальні підходи

ВООЗ не рекомендує направляти зусилля на діагностику моно - полірезистентності МБТ. Ця резистентність виявляється під час діагностування хворих на МР ТБ. Лікування хворих з моно - та полірезистентністю МБТ із застосуванням стандартних режимів ХТ 1 та 2 категорії пов’язується з підвищенням ризику невдачі лікування або розширенням медикаментозної резистентності МБТ. Вірогідність такого ризику є низька і більшість хворих з моно - і полірезистентністю виліковуються за допомогою стандартних короткострокових режимів ХТ. Якщо моно - і полірезистентність були діагностовані, то можна застосовувати режими ХТ, які враховують дані ТМЧ.

4.2  Вплив на реєстрацію випадку туберкульозу

Якщо в режимі ХТ були проведені незначні зміни (без ризику поширення медикаментозної резистентності, що вимагає призначення стандартного режиму ХТ за 4 категорією), випадок туберкульозу не змінюється і пацієнт продовжує лікування в категорії, де він зареєстрований. Цей режим розглядається як модифікований режим для 1 або 2 категорії. Ці зміни у режимі ХТ повинні бути відмічені в секції “Коментарі” в журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03), оскільки подовжується тривалість лікування на визначений час.

4.3  Лікування хворих з моно - та полірезистентними штамами МБТ

Якщо прийняте рішення змінити стандартний режим ХТ, необхідно обирати найбільш ефективний режим на початку цього лікування для того, щоб забезпечити високу вірогідність виліковування. Окрім того, при прийнятті такого рішення необхідно бути впевненим у високій якості роботи лабораторії та достовірності результатів ТМЧ. У таблиці 4.3.1 наведені режими ХТ для різних варіантів резистентності МБТ.

Режими, наведені у табл. 4.3.1, побудовані з урахуванням того, що до піразинаміду проводили ТМЧ. Якщо до піразинаміду не проводили ТМЧ, то не можна керуватися припущенням, що до цього препарату МБТ чутливі. Слід керуватися тим, що МБТ резистентні до піразинаміду і обирати рекомендуємий режим ХТ для резистентності до комбінації препаратів з піразинамідом. Проте, піразинамід може бути додатковим препаратом у режимі, оскільки є досвід ефективного застосування цього препарату у даній ситуації.

Таблиця 4.3.1 Рекомендовані режими ХТ при моно - та полірезистентності (при достовірних лабораторних результатах)

Варіант резистентності	Запропонований режим	Мінімальна тривалість лікування (місяці)	Пояснення
H (+ S)	R, Z та E	6–9	У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують фторхінолони.
H та Z	R, E та фторхінолони	9-12	У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують препарат із 4-ї групи. У цих випадках застосовують більш тривале лікування (12 міс).
H та E	R, Z та фторхінолони	9–12	У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують препарат із 4-ї групи. У цих випадках застосовують більш тривале лікування (12 міс).
R (+ S)	H, E та фторхінолони плюс 2 місяці Z	12–18	У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують ін’єкційний препарат із групи аміноглікозидів. У цих випадках застосовують більш тривале лікування (18 міс).
R та E (+ S)	H, Z, фторхінолони плюс ін’єкційний препарат у перші 2–3 місяці	18	Більш тривале лікування (6 місяців) ін’єкційним препаратом може підсилити режим терапії у пацієнтів з поширеним туберкульозним процесом
R та Z (+ S)	H, Е, фторхінолони плюс ін’єкційний препарат у перші 2–3 місяці	18	Більш тривале лікування (6 місяців) ін’єкційним препаратом може підсилити режим терапії у пацієнтів з поширеним туберкульозним процесом
H, E, Z (+ S)	R, фторхінолони, плюс препарат ІІ ряду для перорального прийому плюс ін’єкційний препарат у перші 2–3 місяці	18	Більш тривале лікування (6 місяців) ін’єкційним препаратом може підсилити режим терапії у пацієнтів з поширеним туберкульозним процесом

У табл. 4.3.1 наведені переважно 4-компонентні режими хіміотерапії. При тяжкому поширеному туберкульозі та негативній динаміці процесу доцільно застосовувати 5-компонентні режими за рахунок приєднання ще одного препарату ІІ ряду із 4-ї групи.