В рубрике основное заболевание нозологическая форма должна быть по-возможности максимально расшифрована с указанием формы, стадии, вида возбудителя в соответствии с национальными и/или международными классификациями данной инфекции. Крайне желательна морфологическая характеристика изменений, которые патологоанатом связывает с основным заболеванием. Либо в самом диагнозе, либо в патологоанатомическом эпикризе должны быть указаны ведущие клинико-лабораторные (при возможности) и морфологические данные позволившие сформулировать этот диагноз. В некоторых случаях, при наличии у морфолога соответствующего опыта, считаем возможным при формулировке диагноза как инфекционное заболевание неуточненной этиологии (напр. энтероколит, энцефалит и пр.) в эпикризе указывать наиболее вероятную этиологию процесса по морфологическим данным. Считаем исключительно важным уточнять и дополнять диагноз, сформулированный непосредственно после вскрытия по завершении посмертных лабораторных и гистологического исследования. В случае если изменения диагноза привели к изменению кода необходимо оформить повторное медицинское свидетельство о смерти с направлением его в соответствующий орган государственной статистики. В случае если изменения кода не требуются, но внесенные в диагноз изменения клинически значимы, они должны быть отражены в медицинской карте (истории болезни).

Наряду с перечислением всех осложнений, выявленных на вскрытии или установленных на основании анализа клинико-лабораторных данных, необходимо отдельно выделить ведущую непосредственную причину смерти. При этом она по-возможности должна быть максимально конкретной и не включать термины «общая интоксикация», «полиорганная недостаточность» и пр. Следует отметить, что при некоторых инфекциях, например вирусных гепатитах, эти причины могут быть очень разными (печеночная кома, пищеводные кровотечения, флегмона кишечника, приводящая к асцит-перитониту) и в обязательном порядке должны учитываться при проведении клинико-морфологических сопоставлений, в том числе в рамках КИЛИ и КАК. В связи с вышесказанным при сличении клинического и патологоанатомического диагноза обязательна рубрика нераспознанные осложнения.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Очевидно, что залогом правильного (достоверного, полного и логичного) патологоанатомического диагноза является проведение полноценного морфологического исследования в сочетании тщательным клинико-морфологическим анализом и достаточным объемом лабораторных исследований. Ниже приводим рекомендации по посмертной диагностике наиболее актуальных для РФ в настоящее время инфекций.

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

Залогом успешной посмертной диагностики ВИЧ-инфекции наряду с максимальным учетом клинических и прижизненных лабораторных и клинических данных является детальное морфологическое исследование. Наряду с полным вскрытием с подробным описанием макроскопических изменений, необходимо и детальное микроскопическое исследование. Следует помнить, что многие тяжелые патологические процессы при ВИЧ инфекции могут не приводить к резко выраженным макроскопическим изменениям. В связи с этим наряду со стандартным микроскопическим исследованием всех органов, всех вариантов макроскопических изменений, необходимо брать на гистологию и внешне неизмененные лимфатические узлы различных групп, а также все основные отделы головного мозга. В случае выявления значимых изменений следует максимально использовать дополнительные окраски, во многих случаях крайне желательно и иммуногистохимическое исследование. Подробные описания морфологических изменений, обусловленной самой ВИЧ-инфекций и осложняющими её заболеваниями, приведены в ряде источников (). В случае наличия полных клинических данных диагноз следует формулировать в соответствии с одной из действующих классификаций.

Российская классификация ВИЧ-инфекции

В 2001 году акад. РАМН была составлена новая версия отечественной классификации.

Стадия инкубации (стадия 1):

С момента заражения до клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (в среднем от 3 недель до 3 месяцев).

Стадия первичных проявлений (стадия 2):

2«А» - бессимптомная, когда клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является выработка антител.

2«Б» - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (разнообразные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы других инфекций).

2«В» - острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (на фоне временного снижения Т-4 лимфоцитов развиваются вторичные заболевания – ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес – как правило, хорошо поддающиеся лечению). Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции обычно составляет 2 - 3 недели.

Стадия латентная (стадия 3):

Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от 2 - 3-х до 20 и более лет, в среднем 6 - 7 лет. Отмечается постепенное снижение уровня Т-4 лимфоцитов.

Стадия вторичных заболеваний (стадия 4):

Продолжается репликация ВИЧ, приводящая к гибели Т-4 лимфоцитов и к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Симптомы на этой стадии имеют обратимый характер, то есть могут проходить сами по себе или в результате лечения. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии.

4«А» - для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

4«Б» - более тяжелые и длительные кожные поражения, саркома Капоши, потеря веса, поражения периферической нервной системы и внутренних органов.

4«В» - тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания.

Терминальная стадия (стадия 5).

В отечественной клинической практике наиболее широко используется именно эта классификация. Нередко высказывается мнение, что условиях применения антиретровирусной терапии использование термина терминальная стадия некорректно. ВИЧ-инфекция может обоснованно фигурировать в качестве основного заболевания лишь при 4 «В» или 5 стадии.

В международной практике (а в последнее время иногда и в отечественной) принято использовать рекомендации CDC (центра по контролю за заболеваемостью, США), используются два принципа: по количеству CD4 положительных клеток и клиническим проявлениям

По содержанию в 1 мкл крови CD4+ клеток выделяют 3 категории –

·  1 ≥ 500

·  2 200-499

·  3 ≤200

3 клинических категории

Категория А

·  Один или большее число признаков у лиц старше 13 лет с документированной ВИЧ-инфекцией. Признаков характерных для категорий В и С быть не должно

    бессимптомная ВИЧ-инфекциия персистирующая генерализованная лимфаденопатия острая (первичная) ВИЧ инфекция (болезнь сероконверсии) в настоящее время или в анамнезе

Category B *

Наличие симптомов ВИЧ-инфекции у подростков и взрослых, не включенных в категорию С и отвечающие следующим критериям:

·  Симптомы, связываемые с ВИЧ-инфекцией или показательные для дефекта клеточного иммунитета или

·  Симптомы, которые рассматриваются лечащими врачами, как имеющие клиническое значение или требующие лечения, при которых ВИЧ-инфекция выступает в качестве осложнения

В качестве примеров приводят локализованный кандидоз слизистых оболочек, опоясывающий герпес, периферические нейропатии, длительнуые лихорадку и диарею и др.

Category C #

Включает следующие осложнения:

·  Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких

·  Инвазивный рак шейки матки

·  Кокцидиомикоз

·  Криптококкоз вне легких

·  Криптоспоридиоз с диарреей дольше 1 мес.

·  Цитомегаловирусная инфекция за пределами печени, селезенки, лимфатических узлов

·  Цитомегаловирусный ретинит

·  Поражения вызванные вирусом простого герпеса с длительным поражением кожи, легких, пищевода

·  ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия

·  Хронический кишечный изоспориаз длятельностью более 1 мес

·  Саркома Капоши

·  Лимфома Беркита или первичная лимфома головного мозга

·  Генерализованная инфекция, вызванная атипичными микобактериями

·  Пневмония вызванная Pneumocystis jiroveci (ранее carinii)

·  Рецидивирующие бактериальные пневмонии

·  Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия

·  Рецидивирующий сальмонеллёзный сепсис

·  Токсоплазмоз головного мозга

·  Истощение, связанное с ВИЧ-инфекцией

Очевидно, что морфолог должен пользоваться той классификацией, которая используется клиницистами, обслуживаемых им медицинских учреждений.

Рекомендации по формулировке ПАД

Крайне затруднена и правильная оценка летальных исходов, в которых лабораторное подтверждение ВИЧ-инфекции получено только посмертно, а анамнестические сведения крайне неполные. К сожалению, в отсутствие чётких критериев по формулировке клинического и патологоанатомического диагноза детально анализировать материалы различных лечебных учреждений и прозектур невозможно.

Для оформления диагноза ВИЧ-инфекция необходимо:

·  Учитывать клинические критерии, иметь результаты лабораторных исследований (ИФА, иммуноблот, иммуннограмма)

·  Характеризовать морфологические проявления ВИЧ

А) состояние лимфоидной ткани – гиперплазия или лимфоидное опустошение лимфатических узлов, селезенки

Б) наличие ВИЧ-энцефалита или ВИЧ-энцефалопатии

В) потеря веса – степень истощения

Г) выделение маркерных инфекций или опухолей с оценкой их роли в генезе смерти

Отсутствие тяжелых оппортунистических инфекций позволяет говорить о ВИЧ-инфекции в острой или латентной стадии, в этих случаях она чаще рассматривается как сопутствующее заболевание при наличии других заболеваний, с которыми можно связать летальный исход ( вирусные гепатиты, крупозная пневмония, грипп и др.)

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4