Наличие маркерных заболеваний свидетельствует о стадии СПИД и ВИЧ-инфекция облигатно расценивается как основное заболевание. В качестве маркёрных инфекций в нашей стране традиционно рассматриваются в первую очередь туберкулёз, пневмоцистоз, токсоплазмоз, цитомегалия, криптококкоз, инвазивный кандидоз. Безусловно определенную танатологическую роль могут играть и многие другие возбудители, однако, их верификация в практической работе пока невозможна. Особое внимание следует уделять нетуберкулёзному микобактериозу (чаще Mycobacterium avium/intracellulare). Несмотря на определенные черты сходства его с туберкулёзом, их дифференциальная диагностика исключительно важна как с эпидемиологических, так и терапевтических позиций. Достоверный диагноз нетуберкулёзного микобактериоза может базироваться только на результатах микробиологических и молекулярно-генетических исследований, но ряд морфологических изменений (прежде всего большое число внутриклеточных кислотоустойчивых палочек, особенно в увеличенных брыжеечных лимфатических узлах) позволяет с большой долей вероятности этот диагноз заподозрить.
При наличии данных необходимо указывать проводилась ли антретровирусная терапия (АРВТ). В случаях её особенностей (прерывалась пациентом и пр.) об этом целесообразно написать в эпикризе.
При формулировании диагноза и оценке случаев ВИЧ-инфекции в стадии СПИД обязательно следует учитывать наличие наркомании, а также хронических вирусных гепатитов (как правило, В+С или С). Именно хронические вирусные гепатиты в своей терминальной стадии и характерными осложнениями (пищеводными и желудочными кровотечениями, флегмонами желудочно-кишечного тракта с асцит-перитонитами и т. д.) в последнее время всё чаще становятся основными заболеваниями в тех случаях, когда ВИЧ-инфекция рассматривается в сопутствующем диагнозе. При этом следует учитывать, что хронические вирусные гепатиты не являются ВИЧ-ассоциированными заболеваниями.
Необходимо особо подчеркнуть, что при ВИЧ инфекции абсолютно необходимо во всех наблюдениях использовать дополнительные окраски, как минимум по Циль-Нильсену и PAS.
Примеры диагнозов (после гистологического исследования):
В20.0
Основное заболевание: ВИЧ инфекция в стадии СПИД (ИФА+ от …., ИБ+ от…): лимфоидное опустошение периферических лимфатических узлов, селезенки; ВИЧ-энцефалит; атрофия коркового вещества надпочечников; истощение. Генерализованный гематогенный туберкулёз: крупноочаговая диссеминация туберкулёза в легких с поражением всех долей, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (с поражением нижней трахеобронхиальной, паратрахеальной групп) с распадом, туберкулёз печени, почек, селезенки.
Осложнения основного заболевания: Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Отёк мягких мозговых оболочек. Очаговые кровоизлияния в ткани легкого. Отек легких. Острое венозное полнокровие внутренних органов.
Сопутствующие заболевания: Героиновая наркомания (клинически). Хронический вирусный гепатит С без цирротической перестройки, с низкой гистологической активностью.
В.20.2
Основное заболевание: ВИЧ инфекция в стадии СПИД (ИФА+ от …., ИБ+ от…): лимфоидное опустошение периферических лимфатических узлов, селезенки; атрофия коркового вещества надпочечников; истощение. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, печени, почек, надпочечников, предстательной железы, некротический энцефалит.
Осложнения основного заболевания: Отек и набухание головного мозга, вклинение ствола в большое затылочное отверстие. Мозговая кома (клинически). Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Отек легких. Острое венозное полнокровие внутренних органов.
Сопутствующие заболевания: Героиновая наркомания (клинически). Хронический вирусный гепатит В+ С с незначительно выраженным склерозированием, с низкой гистологической активностью.
В20.7
Основное заболевание: ВИЧ инфекция в стадии СПИД (ИФА+ от …., ИБ+ от…): лимфоидное опустошение периферических лимфатических узлов, селезенки; ВИЧ-энцефалит; атрофия коркового вещества надпочечников; истощение. Кандидозный эзофагит. Цитомегаловирусный эпинефрит. Криптококковый менингит.
Осложнения основного заболевания: Двусторонняя нижнедолевая очаговая бронхопневмония. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Очаговые кровоизлияния в коже, слизистой оболочке желудка. Отек легких. Острое венозное полнокровие внутренних органов.
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит В+ С в цирротической стадии с крупноузловой перестройкой печени. Гиперплазия перипортальных лимфатических узлов. Гиперплазия селезенки. Слабо выраженная общая желтуха. Портальная гипертензия: асцит (…мл), двусторонний гидроторакс (…мл), варикозное расширение вен нижней трети пищевода. Хронический панкреатит.
В.18.2
Комбинированное основное заболевание:
1) Хронический вирусный гепатит С (HCV Ab+) с мелкоузловой перестройкой печени. Гиперплазия перипортальных лимфатических узлов. Гиперплазия селезенки. Умеренно выраженная общая желтуха.
2) ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (ИФА+ от…, ИБ+ от …)лимфоидное опустошение периферических лимфатических узлов. Кандидозный эзофагит. Цитомегаловирусный эпинефрит.
Осложнения основных заболеваний: Портальная гипертензия: асцит (…мл), двусторонний гидроторакс (….мл), варикозное расширение вен нижней трети пищевода. Массивное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (сверток крови в полости желудка … г). Малокровие внутренних органов. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Очаговые кровоизлияния в коже, легких, слизистой оболочки желудка, под эндокардом левого желудочка. Отек легких.
Сопутствующие заболевания: Героиновая наркомания (клинически). Хронический панкреатит.
Нами приведены лишь некоторые из разнообразных диагнозов, с которыми приходится встречаться в практической работе. Безусловно, часть используемых нами формулировок не является единственно правильной. Считаем возможным включать СПИД-ассоциированые заболевания как в структуру основного заболевания, так и выделять особую графу «вторичные заболевания» или даже помещать их в рубрику «осложнения». Важно отметить, что при формальном совпадении клинического и патологоанатомического диагнозов практически во всех наблюдениях, при качественном посмертном исследовании прижизненный диагноз практически всегда уточняется, нередко весьма существенно.
Вирусные гепатиты (В, С, В+С и неуточненной этиологии)
Вирусные гепатиты относятся к числу наиболее распространенных жизнеугрожающих заболеваний человека. Многолетний опыт работы позволяет быть уверенным, что их истинная частота существенно превышает цифры официальных статистических сводок.
Приводим некоторые принципиальные постулаты, которые лежат в основе нашей работы:
· Вирусные гепатиты являются полиэтиологическими заболеваниями, вызываемыми целой группой гепатотропных вирусов, выявление которых требует использования широкого набора лабораторных методов.
· Исключить вирусную этиологию гепатита на основании лишь отрицательных результатов лабораторного исследования первого уровня невозможно, так как использованные методы могли быть недостаточно чувствительны. Кроме того, лабораторная диагностика не налажена в отношении всех возбудителей, предполагается существование и еще не открытых агентов.
· Несмотря на многолетние исследования, не удалось показать прямое повреждающее действие алкоголя на ткань печени с развитием гепатита и цирроза. Механизмы возникновения поражений печени при алкоголизме требуют дальнейшего специального изучения.
· При вирусных гепатитах В и С доказана возможность развития генерализованных инфекций с поражением, кроме паренхимы печени, микроциркуляторного русла многих внутренних органов, головного мозга и плаценты.
· В действующих классификационных схемах хронического гепатита (Лос-Анджелес, 1994) отсутствуют понятия “алкогольный гепатит”, “хронический активный” и “хронический персистирующий гепатит”
Успехи современной клинико-лабораторной диагностики, внедрение вакцинации против вируса гепатита В и ощутимый прогресс в лечебной тактике привели резкому снижению числа летальных исходов от острых вирусных гепатитов, что позволяет нам не рассматривать их подробно. При необходимости подробные данные могут быть получены из ряда источников (). К сожалению, актуальность хронических вирусных гепатитов остаётся высокой и на аутопсийном материале.
Макроскопические характерные признаки хронических гепатитов :
· Увеличение (иногда весьма значительное) лимфатических узлов ворот печени - регионарных для данного органа;
· Изменение эластических свойств печени, ткань которой не рвется или рвется с трудом при попытке разорвать ее пальцами (не только при хроническом, но и при остром гепатите).
· Неодномоментность поражения различных отделов печени при вирусных гепатитах. В большинстве случаев первоначально процесс развивается в левой доле и лишь затем распространяется на правую, где, как правило, отмечаются более свежие изменения.
· Весьма характерны разнообразные признаки геморрагического синдрома, прежде всего кровотечение из варикозно-расширенных вен нижней трети пищевода и острых язв желудка.
· Среди внепеченочных изменений важнейшее танатологическое значение имеет флегмона кишечника (чаще слепой, восходящей или поперечно-ободочной кишки), приводящая к развитию асцит-перитонита.
Микроскопические характерные признаки хронических гепатитов:
· Выраженные флебиты, прежде всего ветвей печеночной, а затем и воротной вены, а также варикозно расширенных вен пищевода.
· Лимфоцитарная инфильтрация в области портальных трактов, а при активном течении процесса и в внутри долек.
· Альтеративные изменения гепатоцитов, вплоть до распространенных некрозов.
· Отчетливый ядерный полиморфизм гепатоцитов с появлением в них своеобразных внутриядерных включений.
Основные классификации хронических гепатитов
В большинстве классификаций под хроническим гепатитом подразумевается диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев. Долгое время на основании классификации, предложенной J. De Groote в 1968 г., хронические гепатиты подразделялись на хронический персистирующий (ХПГ) и хронический активный (ХАГ). Основными дифференциальными критериями являлись клинические признаки активности гепатита и распространение воспалительной клеточной инфильтрации за пределы портальных трактов вглубь печеночных долек. В 1974 году в Акапулько (Мексика) конгрессом гепатологов была принята новая этиологическая классификация хронических гепатитов, включающая вирусный, алкогольный, токсический грануломатозный, реактивный, люпоидный, врожденный метаболический (гемохроматоз, дефицит альфа-1-антитрипсина) гепатиты. В настоящее время используется классификация хронических гепатитов, принятая в 1994 году в Лос-Анджелесе (США) международной группой экспертов по изучению печени, учитывающая как этиологию гепатита, его активность, так и стадию патологического процесса.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
