При вирусных гепатитах предусмотрено выделение фазы репликации (А) и фазы интеграции (Б).

Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, США, 1994)

I.  По этиологическому и патогенетическому критериям:

Хронические вирусные гепатиты В, С, Д. Неопределенный хронический вирусный гепатит, криптогенный хронический гепатит, аутоиммунный гепатит (тип I-анти SMA и анти-ANA, тип II – анти LKM-1, тип III – анти SLA и др.), лекарственный гепатит.

II. По степени активности:

С минимальной, слабо выраженной, умеренно выраженной, выраженной активностью.

III. По стадиям:

0- без фиброза, 1 – со слабо выраженным перипортальным фиброзом, 2 - с умеренным фиброзом с портопортальными септами, 3 - с выраженным фиброзом с портоцентральными септами, 4 – цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

К несомненным достоинствам действующей классификации относится выделение группы неопределенных (неверифицированных) хронических вирусных гепатитов, что дает возможность составить наиболее полное представление о распространенности вирусных гепатитов. Обращает на себя внимание в этой классификации исключение алкоголя как этиологического фактора развития хронического гепатита. Вместе с тем нельзя не отметить, что хронические алкогольные гепатиты присутствуют в целом ряде классификаций и учебников, используемых гастроэнтерологами и другими специалистами.

Наиболее распространенной клинической классификацией тяжести цирроза печени является классификация печеночно-клеточной недостаточности у больных циррозом печени, предложенная A. Child (1968) и дополненная R. H.Pugh (1973), базирующаяся на уровне билирубина и альбумина в крови, протромбиновом индексе, степени выраженности печеночной энцефалопатии и асцита.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Важнейшие осложнения и причины смерти при хроническом вирусном гепатите

Подробные сведения о клинико-морфологических особенностях хронических вирусных гепатитов представлены в ряде наших публикаций ().

Наиболее частыми причинами смерти больных хроническим вирусным гепатитом являются: 1) осложнения портальной гипертензии, 2) гнойно-септические процессы и 3) геморрагический синдром.

Смертельные осложнения, связанные с портальной гипертензией, полиморфны, наиболее часто они представлены кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка или большого сальника с развитием массивной кровопотери, скоплениями большого количества свертков крови и жидкой крови в просвете пищевода, желудка и/или кишечника. В редких наблюдениях кровотечений из варикозно-расширенных вен сальника развивается гемоперитонеум на фоне асцита, редко диагностирующийся при жизни пациента. В значительной части наблюдений смерть наступает при явлениях декомпенсации сердечной деятельности, развивающейся на фоне напряженного асцита (до 10-15 литров), значительного увеличения внутрибрюшного давления, высокого стояния купола диафрагмы и уменьшения вследствие этого объема плевральных полостей с формированием ателектазов нижних долей легких.

Флегмона кишечника как необратимая стадия портальной интестинопатии также является смертельным осложнением. Возможны изолированные или комбинированные поражения желудка, начальных отделов тощей и слепой кишок с развитием асцит-перитонита. В отечественной и зарубежной литературе такие изменения обозначается как «спонтанный бактериальный криптогенный перитонит при циррозе печени».

Макроскопически проксимальные отделы тощей кишки на протяжении 20-30 см и проксимальные отделы толстой кишки с захватом слепой и восходящего отдела ободочной кишки утолщены, отечны, слизистая оболочка со слабо выраженной складчатостью, желеобразной консистенции, с легким сероватым оттенком на разрезе. Серозная оболочка красного цвета, тусклая, с поверхности разреза стекает мутная жидкость.

Микроскопически в стенке кишечника на фоне тяжелого отека подслизистого и мышечного слоев определяется распространенная нейтрофильная инфильтрация с гнойными панваскулитами. Слизистая оболочка в этих отделах с явлениями отека, без выраженного воспаления. Асцитическая жидкость мутная, часто с серыми фибринозно-лейкоцитарными хлопьями, листки брюшины с явлениями повреждения и пролиферации мезотелия. Сказанное делает абсолютно необходимым вскрытие и детальный осмотр слизистой оболочки кишечника на всем протяжении при всех вариантах гепатитов и циррозов. Измененные участки подлежат гистологическому исследованию.

Условно к проявлениям геморрагического синдрома можно отнести кровотечение из эрозий и острых язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Более редким осложнением, несомненно связанным с геморрагическим синдромом, является холемическое желудочно-кишечное кровотечение, развивающееся на фоне тяжелой печеночной недостаточности и гипербилирубинемии.

Среди наиболее часто встречающихся смертельных гнойных осложнений – бактериальная бронхопневмония, часто развивающаяся при геморрагическом синдроме с множественными кровоизлияниями, помимо других органов, в легких.

 

Примеры патологоанатомических диагнозов

В 18.1

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит В (HBsAg+) с крупноузловой перестройкой ткани печени (масса печени 1000 г): гиперплазия лимфатических узлов ворот печени, гиперплазия селезенки (масса 500 г); умеренно выраженная общая желтуха.

Осложнения основного заболевания: Геморрагический синдром: очаговые кровоизлияния в коже, легких, слизистой оболочке желудка. Рецидивирующие носовые кровотечения (клинически). Портальная гипертензия: асцит (5000 мл), правосторонний гидроторакс (1500 мл), варикозное расширение вен нижней половины пищевода. Дефекты слизистой оболочки пищевода, большое количество красных свертков крови и жидкой крови в просвете пищевода, желудка и кишечника. Малокровие внутренних органов. Очаговые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов (масса почек, сердца). Отек мягких мозговых оболочек. Отек легких.

Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит. Хронический холецистит.

В.18.2

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит С (HCVAb+) с мелкоузловой перестройкой ткани печени (масса печени 1500 г): гиперплазия лимфатических узлов ворот печени, гиперплазия селезенки (масса 600 г); умеренно выраженная общая желтуха.

Осложнения основного заболевания: Геморрагический синдром: очаговые кровоизлияния в коже, легких, слизистой оболочке желудка. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен нижней половины пищевода, отек стенки тощей кишки. Флегмона слепой кишки, асцит-перитонит (7000 мл). Паренхиматозная дистрофия внутренних органов (масса почек, сердца). Отек мягких мозговых оболочек. Отек легких.

Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит. Хронический холецистит. Хронический алкоголизм (клинически).

В.18.9

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит (неверифицированный) с мелкоузловой перестройкой печени и стеатозом (масса печени 1800 г): гиперплазия лимфатических узлов ворот печени, гиперплазия селезенки (масса 500 г); слабо выраженная общая желтуха.

Осложнения основного заболевания: Геморрагический синдром: очаговые кровоизлияния в коже, рецидивирующие носовые кровотечения (клинически). Портальная гипертензия: асцит (4000 мл), правосторонний гидроторакс (500 мл), варикозное расширение вен нижней половины пищевода, отек стенки тощей кишки. Дефекты слизистой оболочки нижней половины пищевода, небольшое количество жидкой крови в просвете желудка. Левосторонняя нижнедолевая очаговая бронхопневмония. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов (масса почек, сердца). Отек мягких мозговых оболочек. Отек легких. Острое венозное полнокровие внутренних органов.

Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит. Хронический холецистит. Хронический атрофический гастрит. Хронический алкоголизм (клинически).

Туберкулёз

Клинический и патологоанатомический диагнозы при наличии туберкулеза должен отражать следующее: форма туберкулеза, фаза течения, осложнения. Обязательным является указание на наличие бактериовыделения (способа проведенной диагностики) и чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным препаратам. Форма туберкулеза (при возможности) характеризуется указанием сегментарной и долевой локализации, а также перечисленим внелегочных очагов. Приходится констатировать, что представления о формах туберкулёза у лечащих врачей и патологоанатомов зачастую не совпадает, что зависит как от их разных диагностических возможностей, так и неполного совпадения используемых классификаций.

По возможности, должны быть оценены фаза течения: прогрессирование (инфильтрация, распад, обсеменение), заживление. Крайне желательным является определение активности туберкулёзного процесса. Прогрессирование может быть классифицировано как вялое, умеренное или острое. Фаза заживления включает в себя рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. К наиболее частым осложнениям туберкулеза относят интоксикацию, амилоидоз, кровотечение, легочное сердце, формирование аспергиллемы.

В современных условиях туберкулёз у большинства умирающих больных протекает на фоне ВИЧ инфекции и не вполне укладывается в свои классические каноны. В связи с этим в диагнозе должны быть приведены максимально полные данные о ВИЧ инфекции (способы верификации, стадия, проведение АРВТ, развернутая характеристика других вторичных инфекций). В отношении туберкулёза должны быть приведены максимально полная характеристика поражений легких (как правило, не укладывающихся в рамки рубрик МКБ) и других органов, поскольку туберкулёз чаще всего приобретает генерализованный характер.

Рекомендации ВОЗ требуют всегда рассматривать (и соответственно шифровать) туберкулёз в структуре диагноза ВИЧ инфекция. Однако мы считаем, что в каждом конкретном случае сочетания туберкулёза с ВИЧ необходимо коллегиальное обсуждение совместно с инфекционистами, фтизиатрами и патологоанатомами, имеющими максимальный опыт в области инфекционной патологии.

Примеры патологоанатомических диагнозов

А15.0.

Основное заболевание: Туберкулез легких: первичный, фаза острого прогрессирования, первичный очаг во 2-м сегменте правого легкого, лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов, наличие микобактерий туберкулеза в мокроте (МБТ+).

Осложнения основного заболевания: лимфогематогенная генерализация туберкулёза с поражением брыжеечных лимфатических узлов и селезенки.

А19.1.

Основное заболевание. Туберкулез милиарный с поражением легких, печени, почек (МБТ-). Посттуберкулезный рубец в 3-м сегменте правого легкого. Кальциноз лимфоузлов бифуркации трахеи.

А15.0.6.

Основное заболеваниу: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого с прогрессированием и распадом. Фокусы казеозной пневмонии в двух легких, МБТ +.

Осложнение: Кахексия.

Сопутствующее заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (по клиническим данным)

Кишечные инфекции

Основаниями для целенаправленной диагностики кишечных инфекций, наряду с установленным клиническим диагнозом, являются сведения о дисфункциях кишечника в анамнезе, эпидемиологические данные. Учитывая широкую распространенность кишечных инфекций в настоящее время, в том числе у лиц с неполными клиническими и анамнестическими данными, вскрытие кишечника на всем протяжении с его детальным осмотром является обязательным во всех наблюдениях. Учитывая крайнее разнообразие структурных изменений при кишечных инфекциях целесообразно проведение бактериологических исследований во всех случаях, где может быть заподозрена кишечная инфекция. Весьма полезным (особенно при сальмонеллезах) является бактериологическое исследование брыжеечных лимфатических узлов. Для гистологического исследования необходимо брать кусочки стенки разных отделов кишечника, стремясь получить возможность для гистологической оценки всех вариантов макроскопических изменений. При оценке их характера следует учитывать, что наряду с проявлениями катарального, фибринозного, язвенного, геморрагического воспаления, о длительно текущей кишечной инфекции свидетельствует и аспидно-серый оттенок слизистой оболочки. Наиболее часто среди бактериальных кишечных инфекций в настоящее время приходится встречаться с дизентерией и сальмонеллезами. Другие кишечные инфекции (брюшной тиф, эшерихиозы) в настоящее время встречаются крайне редко. В Петербурге в настоящее время их частота на аутопсийном материале не высока.

Примеры патологоанатомических диагнозов

Основное заболевание: Острая дизентерия, вызванная шигеллами Флекснера 2а (высев шигелл из кала от…_): распространенный фибринозно-язвенный колит, гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов.

Осложнения основного заболевания: Двустороняя нижнедолевая очагово-сливная пневмония обоих легких

Основное заболевание: Острый энтероколит неясной этиологии: катарально-геморрагический энтерит с гиперплазией пейеровых бляшек, очаговый катаральный колит с гиперплазией солитарных лимфатических фолликулов и брыжеечных лимфатических узлов.

Диагностика других инфекционных процессов должна проводиться в соответствии вышеизложенными принципами, а формулировка ПАД должна максимально соответствовать существующим клиническим классификациям

Патологоанатомический диагноз в инфектологии не является перечнем выявленных у больного нозологических форм, синдромов и симптомов, он должен носить логический патогенетический характер. В диагнозе должны быть выделены основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. Важным является написание патологоанатомического эпикриза, в котором должны быть приведено обоснование диагноза и те особенности данного наблюдения с сопоставлением клинико-лабораторных и морфологических данных, которые не могут найти отражение в диагнозе.

Стандартизация принципов и правил построения диагнозов улучшит постановку патологоанатомического диагноза, оценку проведенного лечения и статистический учет. Углубленное изучение выборочных материалов может дать ответ на те важнейшие вопросы, которые ставят перед патологоанатомами как органы управления здравоохранения, так и клиницисты.

Разработчики данных рекомендаций готовы оказывать безвозмездную консультативную помощь коллегам по конкретным сложным для трактовки наблюдениям.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4