Клинические рекомендации по формулировке патолого-анатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях (класс I МКБ-10) (стр. 1 )

Клинические рекомендации по формулировке патолого-анатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях (класс I МКБ-10)

д. м.н., проф. , к. м.н. , к. м.н. ,

Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии, Санкт-Петербургский университет, Клиническая инфекционная больница им. , НИИ детских инфекций

Рекомендации предназначены для патологоанатомов и врачей других специальностей. Цель данной работы – стандартизировать принципы построения (формулирования) патологоанатомического диагноза при инфекционных заболеваниях. Приводятся примеры построения патологоанатомических диагнозов при некоторых инфекциях.

Рекомендации составлены на основании обобщения данных литературы и собственного опыта авторов. Мы отдаем себе отчет в том, что логика построения и формулирования диагнозов при накоплении новых научных знаний меняются, некоторые различия имеются и в подходах различных научных школ, поэтому некоторые положения нашей работы могут носить дискуссионный характер. В связи с этим любые иные мнения, замечания и пожелания специалистов будут восприняты нами с благодарностью.

ВВЕДЕНИЕ

По отчетам Минздрава России инфекционные заболевания являются одними из наиболее частых. Эти цифры существенно варьируют в различных регионах. Учитывая, что они регистрируются по обращаемости, то истинное их число с учетом легких и среднетяжелых форм точно не известно. В силу ряда объективных и субъективных причин официальная статистика смертности от инфекций также нуждается в уточнениях. Следует отметить, что ряд инфекционных болезней относится к другим классам МКБ-10 (грипп к Х - болезни органов дыхания, инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода – к XVI классу - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде). Кроме того, многие заболевания, безусловно, или возможно вызванные биологическими возбудителями распределены по многим другим классам МКБ. При этом в части случаев доказана, а в части случаев вероятна их контагиозность. В этой ситуации максимальная достоверность и информативность патологоанатомических диагнозов (ПАД) приобретает особую значимость.

Отечественная патологоанатомическая традиция позволяет в качестве основного заболевания рассматривать две и более нозологических единицы (в рамках комбинированного основного заболевания). При этом надо учитывать, что при инфекционной патологии сочетание нескольких болезней может быть статистически учтено только при ВИЧ инфекции, что приводит к неизбежной некорректности получаемых данных.

Следует стремиться к оформлению диагноза по моно - или бикаузальному принципу.

При наличии комбинированного основного заболевания в виде сочетанных или конкурирующих болезней на первое место ставят следующее:

– нозологическая единица, имеющая наибольшую вероятность быть первой причиной смерти (заболевание, танатогенез которого был ведущим);

– более тяжелая по характеру, осложнениям и последствиям нозологическая форма;

– заболевание, имеющее более высокую вероятность по частоте и летальным исходам.

В случаях, когда указанное выше не позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, первой указывается следующая:

– более значимая в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспекте (инфекционные болезни, новообразования, инфаркт миокарда и т. д.);

– потребовавшая больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий:

– поставленная первой в заключительном клиническом диагнозе (если формулируется патологоанатомический диагноз).

В России, как и во всем мире, в большинстве отчетных форм причин смертности кодируется и учитывается в дальнейших разработках лишь одна нозологическая форма – первая в комбинированном основном заболевании.

Заболевания 1 класса МКБ с позиций патологической анатомии условно могут быть подразделены на 5 групп. Первая группа включает инфекции, вызывающие в настоящее время или в недавнем прошлом значительное число летальных исходов – ВИЧ-инфекция, туберкулёз, вирусные гепатиты, дизентерия. Кроме того, значительное число летальных исходов в период эпидемий и пандемий может вызывать грипп. Во вторую группу можно включить заболевания, при которых летальные исходы возможны, но в условиях современной России они встречаются редко, однако в патологоанатомическом отделении инфекционной больницы мы имеем собственный опыт их диагностики. Это брюшной тиф, листериоз, лептоспироз, клещевой энцефалит, менингококковая инфекция, дифтерия, корь, цитомегалия. К третьей группе мы относим заболевания, которые принципиально могут вызвать летальный исход, но в течение последних десятилетий такие случаи в России не регистрировались и собственного опыта в их диагностике мы не имеем. Это чума, холера, сибирская язва, желтая лихорадка, малярия, бруцеллез, натуральная оспа, сыпной тиф и т. д. К четвертой группе мы относим инфекционные процессы, имеющие определенное танатологическое значение, но в реальной клинической практике выступающие практически всегда в виде осложнений основного заболевания, как например, различные микозы. И, наконец, пятую группу формируют болезни, при которых летальные исходы не наблюдаются. Это педикулёз, боррелиоз, вирусные энтериты и др. Особое место занимает сепсис, который, по нашим представлениям, в большинстве случаев является осложнением других процессов и лишь в случае невозможности установить входные ворота (криптогенный сепсис) выступает в качестве основного заболевания.

Общие принципы посмертной диагностики инфекционных болезней, в том числе кодируемых по другим классам МКБ-10

Очевидно, что в идеальном случае посмертная диагностика инфекций должна строиться на комплексном анализе эпидемиологических, клинических, прижизненных лабораторных данных, результатов посмертных морфологических и лабораторных исследований. В реальной клинической практике все эти данные имеются в распоряжении патологоанатома крайне редко. Наш опыт свидетельствует, что для постановки соответствующего инфекционного диагноза необходимо как минимум наличие клинических (даже не абсолютно патогномоничных) и морфологических данных. Для верификации некоторых диагнозов, прежде всего ВИЧ, абсолютно необходимо иметь положительные результаты адекватных прижизненных или посмертных лабораторных исследований. Учитывая медико-социальную значимость многих других инфекций, прежде всего туберкулёза, гепатитов и кишечных инфекций, считаем в части случаев возможным постановку диагноза по клинико-морфологическим (а иногда и эпидемиологическим) данным с использованием соответствующих рубрик МКБ-10 (неуточненный, другой).

Придавая большое значение результатам посмертных лабораторных исследований, прежде всего бактериологических, мы не можем рассматривать их результаты как верифицированную этиологию процесса. Высевы многих бактериальных и микотических возбудителей (прежде всего, E. coli, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Candida spp и мн. др) зачастую говорят об агональном нарушении гистогематических барьерах, а иногда и о банальном загрязнении образцов. В идеале полученные культуры должны подвергаться специальному исследованию, включающему их видовое и внутривидовое типирование (для установления их «госпитального» происхождения) и оценки вирулентности. Однако, в рамках отечественной, да и мировой, практики это реализовано быть не может. В распоряжении патологоанатомов наряду с традиционным клинико-морфологическим анализом, остаётся проведение гистобактериоскопического и гисто-микоскопического исследования. Исследованиями научной школы В. Д. и доказано, что при подавляющем большинстве инфекций этиологически и патогенетически значимый возбудитель выявляется в тканевых срезах при использовании соответствующих окрасок. Среди которых, в первую очередь могут быть рекомендованы все модификации окраски азуром-эозином, по Граму, ПАС-реакция. Равным образом результаты положительного вирусологического, в том числе ПЦР, исследования не позволяют безоговорочно говорить об окончательно верифированной вирусной природе основного заболевания. Сопоставления с клиническими и морфологическими данными являются строго обязательными.

В патологической анатомии длительное время бытовало представление, о существовании «специфического» воспаления, позволяющего надежно диагностировать такие инфекции как туберкулёз, сифилис, лепру, сап. Необходимо отметить, что при этих, равно как и всех других инфекциях, современная инфектология говорит о крайней желательности верификации наличия возбудителя тем или иным современным микробиологическим или молекулярно-биологическим способом. Нельзя не отметить, что в современных зарубежных учебниках и руководствах термин «специфическое воспаление» отсутствует. Мы полагаем, что имеется достаточно оснований отказаться от него и в отечественной клинической практике и преподавании. Вместо этого мы рекомендуем использовать термины весьма характерные, характерные и нехарактерные морфологические изменения для определенной этиологии процесса, причем не только тех инфекций, которые ранее относили к «специфическим». В настоящее время характерные морфологические изменения описаны для большинства инфекционных процессов.

Важно отметить, что в настоящее время продолжают открывать новых возбудителей, причём в последние десятилетия число ранее неизвестных возрастает. Тем не менее, по экспертным оценкам, изучены только 4% вирусов и 12% бактерий из их общего предполагаемого количества.

Периодически приходится встречаться с наблюдениями, в которых инфекционная природа патологического процесса представляется весьма вероятной, но этиология процесса, даже при полном лабораторном и морфологическом исследовании, остаётся неясной. В таких наблюдениях исходя из эпидемиологических соображений целесообразно рассматривать заболевание как неуточненную инфекцию.

Особенности структурных изменений, обусловленных наиболее важными в условиях России возбудителями, наиболее полно на секционном и экспериментальном материалах изучены член-корр. РАМН проф. и его школой и обобщены в руководстве , “Современные инфекции, СПб,”Сотис”, 2002, 2 изд.

Общие подходы к формулировке ПАД при инфекциях