Билет №1 (стр. 12 )

Расслаивающие аневризмы характеризуются надрывом интимы и расслоением стенки аорты током крови, проникающим между интимой и мышечной оболочками. Причины: гипертоническая болезнь, атеросклероз, идиопатический медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана. Три типа расслаивающих аневризм: восходящего отдела аорты с переходом на нижние отделы, только восходящая, расслоение нисходящего отдела аорты с возможностью перехода ниже. Расслоение может быть острым (до 48 часов), подострым (до 2-4 недель), хроническим (до нескольких месяцев).

Лечение: экстренная операция (резекция аневризмыс протезированием брюшной аорты, эндоваскулярное протезирование), борьба с шоком. Прогноз неблагоприятный.

Задача №3

Девочка, 6 лет, поступила на 3-и сутки от начала заболевания с жалобами на боли в животе, рвоту, повышение температуры до 39,0°С, жидкий стул. Заболевание началось с появления болей в животе в области пупка, которые в динамике переместились в нижние отделы живота. В первый день отмечалась однократная рвота, отходил самостоятельный оформленный стул. Температура была в пределах 37,2 – 37,5°С. К концу 2-х суток заболевания резко усилились боли в животе, отмечалась повторная рвота, температура повысилась до 38,0-39,0°С, появился частый скудный жидкий стул, болезненное мочеиспускание. При поступлении состояние девочки тяжелое. Ребенок вялый. Температура 38,5°С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, больше справа. Отмечается пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины положительные. В анализе крови лейкопения (4,0х109/л лейкоцитов), в анализе мочи – без патологии.

- Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.

-Определите необходимые методы дообследования.

-Выберите тактику лечения.

-Определите характер и объем лечебных мероприятий.

Ответ: Диагноз – Острый аппендицит. Перитонит. Необходимые методы дообследования: лабораторное (КОС, анализ крови с гематокритом); УЗИ – исключение другой патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также аппендикулярного инфильтрата (абсцесса), выявление свободной жидкости в брюшной полости, измененного червеобразного отростка; ректальный осмотр – исключение аппендикулярного инфильтрата (абсцесса), определение нависания передней стенки прямой кишки. Тактика: предоперационная подготовка 2-3 часа (инфузионная терапия, коррекция метаболических нарушений, антибиотики (2+метрогил)). Хирургическая тактика: аппендэктомия через типичный доступ (или лапароскопически), санация брюшной полости (дренирование брюшной полости не проводится). Лечение в послеоперационном периоде: инфузионная терапия, антибиотики (2+метрогил), ФТЛ (УВЧ).

БИЛЕТ №38

Задача №1

У больного 62 лет, оперированного по поводу рака желудка, очень истощенного, с дряблой брюшной стенкой, на 10-й день после операции во время сильного кашля появились резкие боли в животе, и на передней брюшной стенке стало определяться значительного размера выпячивание, соответствующее длине всей послеоперационной раны. Кожные швы держали хорошо. Но через кожу была видна перистальтика кишечника. При пальпации между прямыми мышцами живота определяется значительный диастаз.

-Какое наступило осложнение?

- Как его можно было предупредить?

-Тактика и лечение?

Диагноз: Грыжа белой линии живота.

Предупреждение: Пластика передней стенки. Ношение бандажа. Противокашлевые препараты.

Лечение: В зависимости от состояния – оперативное лечение (либо по Мейо( двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза п-образными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему), либо сеткой)

При невозможности операции – ношение бандажа.

Задача №2

Больная, 62 лет, находиться в терапевтическом отделении районной больницы, куда поступила 14 дней назад с острым крупноочаговым инфарктом миокарда. Внезапно у нее появились острые боли в левой стопе и икроножной мышце. Боли нарастали, активные движения стопы стали ограниченными, движения пальцев - невозможными. Пульсация на бедренной артерии отчетливая, на подколенной артерии и ниже - определить не удается.

-Диагноз, тактика лечения?

Задача №3

Участковый врач вызван на дом к больной 75 лет. За два дня до этого женщина упала дома на правый бок, самостоятельно передвигаться не могла, в положении лежа беспокоили боли в области правого коленного сустава. При осмотре нога в положении неполной наружной ротации, укорочена на 3 см, весом конечности не владеет, но сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставе, при движениях возникает боль в области правого тазобедренного сустава. При осмотре каких-либо изменений в этой области не выявлено. Из анамнеза известно, что пациентка страдает гипертонической болезнью, ИБС, 5 лет назад перенесла острый инфаркт миокарда.

- Сформулируйте предварительный диагноз.

- Как и где его необходимо подтвердить.

- Перечислите лечебные мероприятия в приемном отделении стационара или на дому.

- От чего будет зависеть выбор способа лечения?

- Какой метод лечения целесообразно применить при удовлетворительном общем состоянии больной?

Ответ: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости. Больная должна быть госпитализирована. Транспортировка должна осуществляться на носилках или в шине Дитерихса. Вид лечения зависит от наличия или отсутствия тяжелой соматической патологии. При ее наличии – «деротационный» сапожок, при отсутствии – эндопротезирование тазобедренного сустава.

Билет №39

Задача №1

Молодая женщина поступила в приемное отделение с желудочным кровотечением. Гематокрит - 25%, гемоглобин - 74 г\л. При ФГДС - крови в желудке нет, имеется небольшая язва луковицы 12-перстной кишки 0,6 см с гемосидерином. Экстренно определена группа крови больной - 0(I), Rh (+) - и выполнено переливание 250 мл эритроцитарной массы. В плановом порядке утром принесли ответ из гематологической лаборатории: у больной резус-отрицательная кровь.

-Тактика?

-Какие осложнения возможны?

- Показания к переливанию крови?

Гематокрит <30% и уровень Hb<80 г/л, учитывая остановившееся кровотечение (крови в желудке не, язва с гемосидерином) – показания к переливанию крови у данной больной относительные.

Показания к переливанию крови:

1 – абсолютные: острая кровопотеря более 21% ОЦК, травматический шок 2-3 степени.

2 – относительные: анемия (гематокрит ниже 30%, гемоглобин ниже 80 г/л), интоксикации, продолжающееся кровотечения, нарушение свертывающей системы, снижение иммунного статуса организма.

Противопоказания к переливанию:

абсолютные: ОСН и ОДН, но! При наличии кровопотери и травматического шока – абсолютных противопоказаний нет.

Относительные: свежие тромбозы и эмболии, пороки сердца, септический эндокардит, аллергические заболевания, туберкулез, ревматизм.

Порядок действий врача:

определить показания

собрать трансфузиологический анамнез

определить группу крови и резус

проверить группу крови донора

провести пробу на индивидуальную совместимость по АВО

провести пробу на индивидуальную совместимость по резусу

провести биологическую пробу

произвести гемотрансфузию

заполнить документацию

наблюдение

Тактика: Данной пациентке было перелито небольшое количество крови, поэтому, если до этого она не была сенсибилизирована (не было беременностей, не было гемотрансфузий), осложнения могут не развиться. Для оценки ее состояния нужно произвести клинический анализ крови, общий анализ мочи, контроль диуреза. Необходима термометрия, контроль гемодинамики, коагулограмма. Если нарушений нет, то профилактика почечной недостаточности, препараты, улучшающие реологию.

Если нарушения есть, то анти-тела антирезус, лечение ОПН, ДВС, СН и тд.

Задача №2

У незамужней женщины 32 лет периодически 3 года назад стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль. Молочные железы внешне не изменены. В верхне-наружном квадранте левой молочной железы обнаруживается плотный узел без четких контуров размером 3x2см. Узел плотноэластической консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа над ним не изменена. Симптомы Кенига, Прибрама, Пратта отрицательные. Регионарные лимфатические узлы не определяются.

-Какое заболевание у больной?

- Лечение?

Диагноз: Мастопатия?

Необходимо наблюдение гинеколога-эндокринолога. Обследование в другую фазу менструального цикла. Женщина относится к повышенному риску по развитию рака молочной железы.

При мастопатии наблюдаются кисты, узловые образования, пролиферации стромы. Различают четыре формы мастопатий: железистая, фиброзная, кистозная, смешанная. По источнику: протоковая, дольковая. По распространению: диффузная и узловая. По выраженности атипии: доброкачественная дисплазия паренхимы без пролиферации эпителия, доброкачественная дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия без атипии, дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и умеренной атипией, дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и частой атипией (близко к раку ин ситу).

Необходим контроль в динамике, УЗИ обследование. При необходимости маммографию, пункцию.

Лечение:

консервативное – коррекция гормонального дисбаланса. Применяют Даназол (подавляет продукцию гонадотропинов). При дефиците прогестерона – гестагены. Антиэстрогены (тамоксифен). Антипролактиновые препараты. Витамины по циклу. Мастодинон.

- операция секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

Задача №3