Билет №1 (стр. 4 )

-Каков диагноз?

-Определите план обследования для уточнения диагноза.

Ответ: Левосторонний хронический гнойный сред­ний отит, осложненный вторичным гнойным менинги­том. Рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру. Люмбальная пункция с исследованием ликвора. Осмотр невропатолога. Клинический анализ крови.

Билет №10

Задача №1

У больной 48 лет, после приема жирной пищи, впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38,3°С, была однократная рвота. Пальпация области правого подреберья болезненна, определяется дно увеличенного желчного пузыря. Напряжение мышц не выражено, отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов в крови 12,0х109 /л. После проведения спазмолитической терапии состояние улучшилось, температура снизилась до нормы, боли уменьшились. При пальпации небольшая болезненность сохранилась в точке желчного пузыря, дно желчного пузыря перестало определяться. Лейкоцитов в крови стало 6,0х109 /л.

-Ваш диагноз и дальнейшая тактика лечения?

Острый холецистит. УЗИ органов брюшной полости, ФГДС. Лапароскопическая холецистэктомия.

Задача №2

У больного 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, кожный зуд в анальной области. При осмотре анальной патологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлена поверхностная рана 1,0 х 0,8см, покрытая пленкой фибрина.

-Поставьте диагноз.

-Какое лечение будете рекомендовать больному?

Задача №3

У женщины 25 лет, на следующий день после переохлаждения появились учащенное, болезненное мочеиспускание, боли внизу живота. Температура не повышена.

-Поставьте диагноз.

-Какие необходимы дополнительные исследования для подтверждения?

Учащенное, болезненное мочеиспускание, боли над лоном, возникшие после переохлаждения, характерны для острого воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря – цистита. Для подтверждения диагноза необходимо провести общий анализ мочи. При наличии пиурии диагноз становится окончательным.

Билет №11

Задача №1

Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. Дистальный отдел общего желчного протока не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контраст не поступает.

-Как вы расцениваете данные холангиограммы?

- Каковы ваши дальнейшие действия?

- Как вы закончите операцию?

Задача №2

У больного 49 лет диагностирована злокачественная опухоль средней трети пищевода. Наличие отдаленных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 месяца. Больной отмечает незначительное снижение веса, слабость. В клиническом анализе крови – умеренная анемия.

-Какая тактика лечения должна быть предпринята?

Диагноз: Рак среднегрудного отдела пищевода. Т2-3NхМ0.

Метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревного ствола и его ветвей. Рак нижнегрудного отдела пищевода проявляется дисфагией, болью в эпигастрии.

План обследования: рентгенологическое исследование с контрастированием, эзофагоскопия с множественной биопсией, эндоскопическое УЗИ, КТ легких, средостения, печени. УЗИ органов брюшной полости.

Лечение. Обязательно предоперационная подготовка (при необходимости парентеральное питание, лечение анемии, общеукрепляющая терапия). Затем оперативное лечение. Отдельно торакальный и отдельно абдоминальный разрезы. Через абдоминальный разрез производится мобилизация желудка и удаление лимфоузлов. Через торакальный – удаление пищевода и пластика желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости. Также возможна трансгиатальная резекция пищевода из абдомино цервикального доступа без торакотомии. Независимо от поражения пищевод удаляют полностью, а для пластики используют трубку, выкроенную из большой кривизны желудка или весь желудок (во избежание пилороспазма – проводят пилоротомию). Также эта операция возможна с помощью видеоторакоскопической техники. Раньше при раке среднегрудного отдела пищевода применяли операцию Добромыслова-Торека – через торакотомию удаляли грудной отдел пищевода. Через абдоминальный разрез – гастростому. Через 6 месяцев пластика толстой кишкой. Но сейчас не используют, так как больные не доживают.

Также в лечение можно включить химиотерапию (цисплатин, виндезин, блеомицин) или лучевую терапию (предоперационнное облучение в дозе 5000 кГР).

Задача №3

В клинику поступил больной, 34 лет, с жалобами на острые боли в правой поясничной области, иррадиирущие вниз живота, тошноту, рвоту, ложные позывы на мочеиспускание. Боли возникли внезапно. В анализе мочи – единичные эритроциты.

-Ваш диагноз?

-Какие необходимы дополнительные исследования?

Ответ: Клиническая картина характерна для синдрома почечной колики. Однако наличие болей в правой половине живота, тошноты, рвоты требует проведения дифференциального диагноза с острым аппендицитом, холециститом. Для уточнения диагноза необходимы УЗИ мочевой системы или хромоцистоскопия. Если при УЗИ будет выявлена уретеропиелоэктазия справа, то причина болей – нарушение пассажа мочи. Если выделение индигокармина при хромоцистоскопии из устья правого мочеточника отсутствует, подтверждается урологический генез заболевания.

Билет №12

Задача №1

У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита при ревизии обнаружен больших размеров напряженный флегмонозно измененный желчный пузырь. Общий желчный проток расширен до 3см в диаметре. Выполнена холецистэктомия. При холедохотомии удалены 2 камня размерами 1x1см и большое количество темной замазкообразной массы с наличием множества мелких камней и песка, однако все попытки провести буж в 12-перстную кишку безуспешны. По данным интраоперационной холангиографии выявляется препятствие и нарушение оттока в терминальной части холедоха.

-Что должен сделать хирург?

Разрез двенадцатиперстной кишки, ревизия большого дуоденального сосочка.

Задача №2

Больному 65 лет поставлен диагноз рак нижней трети пищевода. Больной резко истощён и обезвожен. В шейном лимфатическом узле при биопсии найден метастаз. При рентгеноскопии даже самая жидкая бариевая масса останавливается и не проходит за опухоль.

-Какая стадия заболевания?

- Тактика лечения?

Диагноз: Рак нижней трети пищевода 4 стадия. Т4NхМ1. Кахексия.

Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы вокруг пищевода и кардии, забрюшинные, по ходу чревного ствола и его ветвей. Поэтому метастаз в шейном лимфатическом узле следует считать отдаленным.

Тактика лечения: На момент поступления необходима паллиативная операция. Возможны паллиативная резкция пищевода, обходное шунтирование, реканализация опухоли (эндопротезирование, реканализация лучом лазера, дилатация, фотодинамическая терапи), наложение гастростомы. Необходима дезинтоксикационная терапия, инфузии питательных растворов, восстановление электролитного баланса. Также потом возможна химиотерапия в сочетании с облучением, чтобы уменьшить размеры опухоли.

Задача №3

Больную 48-ми лет, беспокоят слабость, жажда, снижение аппетита, увеличение выделения мочи до 3л в сутки. Эти явления появились 3 месяца назад и постепенно усиливаются. В анамнезе у больной хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия.

-Какие изменения произошли в почках у больной?

-Результатами каких исследований можно подтвердить эти изменения?

Ответ: Хронический пиелонефрит приводит к прогрессирующему снижению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности. В связи со снижением концентрационных возможностей почек для выделения продуктов азотистого обмена им приходится выделять большее количество мочи. С этим связана имеющаяся у больной полиурия. Рекомендуется провести пробу Зимницкого, при которой следует ожидать гипоизостенурию. Следует установить содержание в крови остаточного азота, мочевины, уровень которых, очевидно, повышен.

Билет №13

Задача №1

У больной, 65 лет, длительно страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определялось значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомы раздражения брюшины не определялись. Температура нормальная, в клиническом анализе крови все показатели в пределах нормы.

-Какой диагноз и тактика лечения?

Водянка желчного пузыря. Обследование: УЗИ, холецистохолангиографии особенно при в/в введении.. ретроградная панкреатохолангиорентгенография. ючрезкожно-чреспеченочная холангиография. Лечение:. Лечение водянки желчного пузыря исключительно хирургическое и заключается в лапароскопической холецистэктомии.

Задача №2

У больного, 44 лет, после переохлаждения поднялась температура до 39°С, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель. Мокрота почти не выделялась. Лихорадка сохранялась в течение 8 дней, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение. Затем у больного стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве 200 мл в сутки. Температура снизилась до нормы, больной, субъективно, отметил улучшение. Общее состояние удовлетворительное. Под правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание. Другой патологии не выявлено.

-Какое заболевание Вы заподозрите у больного?

-Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

Диагноз: Постпневмонический абсцесс легкого?

Абсцесс легкого – инфекционный процесс с деструкцией легочной ткани и ограничением этой полости. Патогенез: возбудители попадают аэрогенно, аспирационно, гематогенно (при сепсисе), раневые, контактно (прорыв поддиафрагмального абсцесса), обтурационные (при опухоли).