Билет №1 (стр. 13 )

Больной был придавлен обвалившимися ящиками на складе. Жалуется на резкую боль в правой половине грудной клетки, невозможность полного вдоха. Состояние тяжелое, цианоз кожного покрова, одышка, АД 100/65 мм рт. ст. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно коробочный звук над всей правой половиной грудной клетки, притупление в нижних отделах, дыхание не прослушивается. Сердце смещено влево. Пальпаторно определяется крепитация практически над всей поверхностью правой половины грудной клетки.

- Сформулируйте диагноз.

- Какую манипуляцию необходимо выполнить врачу « скорой помощи» , если транспортировка пострадавшего в стационар будет длительной?

Ответ: Закрытый перелом ребер, гемоторакс, подкожная эмфизема. Учитывая быстрое развитие подкожной эмфиземы, можно предположить клапанный пневмоторакс. Пункция плевральной полости для устранения напряженного пневмоторакса.

Билет №40

Задача №1

Во время операции по поводу опухоли желудка у больного возникло обильное кровотечение, потребовавшее экстренной гемотрансфузии. У больного группа крови В (III), Rh(+). Одногрупной крови в отделении переливания крови нет.

-Что следует предпринять?

В данном случае, имеются абсолютные показания к переливанию крови. По правилу Оттенберга можно перелить не более 500 мл крови универсального донора 0 (1) группы крови. Также можно использовать растворы коллоидов, растворы переносчиков кислорода и антигипоксантов(рингера, реополиглюкин).

Задача №2

Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность, Сосок утолщен и плотен на ощупь.

-Какое заболевание у больной?

-Как уточнить диагноз?

- Лечение?

Диагноз: Рак Педжета. TxNxMxGx. Эта опухоль возникает из стыкового эпителия крупных протоков внутри соска и распространяется как вглубь железы, так и на поверхность соска. Он обладает своиствами и кожных опухолей (медленное течение и плоскостной рост) и протоковых опухолей (инфильтрирующий рост по протокам, возможность регионарного и отдаленного метастазирования).

Дополнительные методы обследования: Маммография (т. к. рак распространяется вглубь – могут быть узлы). Дуктография. Компьютерная томография. Цитологическое исследование снятых с мацерированной поверхности соска мазков-отпечатков или инцизионная биопсия кожи соска (в биоптате крупные клетки со светлой цитоплазмой и большим гиперхромным ядром, т. н. клетки «Педжета»).

Лечение: Операция Пейти (удаление железы вместе с фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцы, подмышечных лимфоузлов всех 3-х уровне

Задача №3

Больной в прошлом спортсмен, при игре в волейбол во время прыжка почувствовал боль в области ахиллова сухожилия, было ощущение “ удара ” по сухожилию. Мог идти самостоятельно, но в дальнейшем отметил, что не может подняться на пальцы поврежденной ноги, появился кровоподтек по задней поверхности голени в нижней трети, боли при ходьбе сохранялись. К врачу поликлиники обратился через 5 дней после травмы.

- Сформулируйте предварительный диагноз.

- Нуждается ли больной в хирургическом лечении?

- Какой способ лечения целесообразно применить?

Ответ: Разрыв ахиллова сухожилия. Нуждается в хирургическом лечении – шов сухожилия (Кесслера), затем гипсовая иммобилизация на 8-10 недель.

Билет №41

Задача №1

Во время операции под эндотрахеальным наркозом больному проводится гемотрансфузия, при которой анестезиолог отметил покраснение кожных покровов, снижение АД, появление тахикардии, гематурии.

- Какое осложнение следует заподозрить?

- Возможные причины и профилактика его возникновения?

- Каковы интраоперационные лечебные мероприятия и лечение в раннем послеоперационном периоде?

Диагноз: Гемотрансфузионный шок.

Причины: Несовместимость по системе АВО? Быстрое начало, падение артериального давления, ОПН.

Лечение: 1. Остановить гемотрансфузию

2. Начать восполнение ОЦК другими растворами (реополиглюкин, солевые растворы, раствор натрия гидрокарбоната)

3. Глюкокортикоиды

4. Борьба с ОПН: эуфиллин, лазикс.

5. Лечение ДВС синдрома: гепарин, плазма свежезамороженная, антиферменты.

6. Антигистаминные, обезболивающие, кардиотоники.

7. Гемодиализ.

Задача №2

У женщины 20 лет обнаружено неподвижное образование каменистой плотности в верхне - наружном квадранте левой молочной железы диаметром 2см, спаянное с кожей. Регионарные лимфоузлы не пальпируются, отдаленных метастазов нет. При пункционной биопсии обнаружены атипичные клетки.

-Предположительный диагноз?

- План обследования?

- Тактика при лечении больной?

Предположительный диагноз: Узловая форма рака молочной железы. Т1N0M0. 1 стадия.

План обследования: \проверить симптом Кенига опухоль не исчезает при переводе пацинтки из положения сидя в положение лежа).Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Б/Х крови. Гормоны (эстрогены, прогестерон, ФСГ, рецепторы). Рентгенография грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости. Сцинтиграфия костей скелета. Компьютерная томография.

Тактика лечения: лампэктомия (удаление опухоли 1-2 стадий с отступлением до 2 см. от пальпируемого новообразования, подмышечных лимфатических узлов 1-3 уровней, для оценки правильности удаления опухоли препарат окрашивают чернилами). Лучевая терапия. Химиотерапия 4 курса.

Задача №3

Пострадавший упал с высоты 3 этажа, приземлился на стопы. Беспокоят сильные боли в области голеностопных суставов и пяток, опора на конечности невозможна из-за сильных болей. При осмотре отмечается отек стоп и голеностопных суставов, кровоподтек по наружной и внутренней поверхности ниже лодыжек, при поколачивании по пяткам - резкая боль.

- Сформулируйте предварительный диагноз.

- Как должна быть выполнена транспортная иммобилизация.

- Какое еще повреждение опорно - двигательного аппарата характерно для данного механизма травмы?

Ответ: Закрытый перелом обеих пяточных костей. Транспортировка на носилках в шинах Крамера. При подобном механизме травмы, возможен перелом позвоночника.

Билет №42

Задача №1

В приемный покой доставлен больной с клиникой профузного желудочно-кишечного кровотечения. Больной бледен, состояние тяжелое, АД – 80/60 мм рт. ст., ЧСС – 120 уд./мин. В анализе крови – эритроциты 2,5 х 1012/л, гематокрит - 28%.

- Основная задача трансфузионной терапии при острой кровопотере?

- Когда следует начать гемотрансфузию?

- В каких случаях оправдано переливание цельной крови?

Задачи трансфузионной терапии при острой кровопотере:

заместительная

гемодинамическая

иммунологический

гемостатический

стимулирующий

Виды цельной крови:

свежецитратная донорская кровь. Переливают через 1-2 часа после забора. Эффективен при нарушении свертывающей системы крови.

Консервированная донорская кровь – заготавливают на одном из консервантов (глюгицир, цитроглюфад). Гемостатические свойства первые 2-3 суток, иммунные 5-7 суток, в течение всего срока сохраняется кислородопереносимость.

аутокровь

Задача №2

Кормящая мать в течение 3 недель страдает воспалением молочной железы. В пораженной железе отчетливо пальпируется плотное, резко болезненное образование 8х6х4см, однако размягчения или флюктуации нет. Кожа над ним синюшно-багровой окраски. Общее состояние больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38°С, иногда бывают ознобы; больная отмечает слабость, потливость. Состояние ее не улучшается, несмотря на консервативное лечение.

- Какая форма мастита у больной?

-Тактика, лечение?

Диагноз: Абсцедирующий гнойный мастит (хронический). Нужен дифференциальный диагноз с раком (маститоподобные формы).

Лечение: Вскрытие абсцесса, удаление гноя, удаление нежизнеспособных тканей, дренирование. Операцию проводят под наркозом, разрез над местом наибольшего уплотнения, радиальный разрез. Антибиотикотерапия. Дезинтоксикационная терапия.

Задача №3

Больной, поскользнувшись на улице, упал и подвернул стопу кнаружи. При поступлении в стационар выявлен перелом малоберцовой кости в нижней трети и наружный подвывих стопы.

- Какие еще элементы голеностопного сустава должны и могут быть повреждены при данном механизме травмы?

- Какие повреждения определяют необходимость выбора оперативного способа лечения?

Ответ: Могут быть еще повреждены дистальный межберцовый синдесмоз, внутренняя лодыжка и (или) дельтовидная связка, задний край большеберцовой кости. Подвывих стопы определяет выбор оперативного способа лечения.

Билет №43

Задача №1

У 22-летнего мужчины с детства отмечен систолический шум на основании сердца. АД 150/100 мм рт. ст. На рентгенограмме грудной клетки: увеличение левого желудочка, неровные, зазубренные нижние края 5-7 ребер с обеих сторон. Снижение пульсации на артериях нижних конечностей.

-Ваш диагноз?

-План обследования больного?

-Тактика лечения?

Диагноз: Коарктация аорты.(врожденное сужение в верхней/3 нисходящей грудной аорты в месте присоединения артериального протока.

Артериальное кровоснабжение нижних отделов туловища осуществляется за счет развития коллатералей между артериями дуги аорты и артериями постстенотичекого отдела аорты. Основными путями являются межреберные артерии. Расширенные и извитые они вызывают появление узурация на нижних краях ребер.

Классификация:

изолированная коарктация

коарктация +ОАП (пост, юкста, пре)

коарктация +ВПС

Периоды течения (критический на первом году жизни, адаптация с 1 до 5 лет, компенсация с 5 до 15, субкомпенсация с 15 до 20 лет, декомпенсация (20-40) лет.

Обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограмма грудной клетки, катетеризация аорты и реовазография для уточнения наличия сопутствующих пороков.

Лечение: Лучше в возрасте 6 лет. Из левосторонней боковой торакотомии в четвертом межреберье. Резекция с наложением анастомоза конец в конец, непрямая истмопластика, истмопластика левой подключичной артерией, истмопластика левой подключичной артерией с сохранением кровотока по ней с помощью расширенной внутренней грудной артерии. Эндоваскулярная баллонная ангиопластика.