Билет №1 (стр. 3 )

-Диагноз?

-Лечение?

Ответ: Левосторонний полипозно-гнойный гемисинусит. Лечение хирургическое.

Билет №7

Задача №1

Больной 42 лет поступил в стационар в экстренном порядке. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2-х лет такое кровотечение начинается в 3-й раз. В анамнезе гепатит «С». При осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде «Головы Медузы». Пальпируется большая селезенка и плотный край печени у реберной дуги, перкуторно в отлогих местах живота притупление.

-Какой предположительный диагноз?

-Тактика лечения?

Диагноз: Хронический вирусный гепатит. Цирротическая стадия. Декомпенсация. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Гепатоспленомегалия. Асцит.

Обследования: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови, резус принадлежность, коагулограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ, билирубин, общий белок, креатинин, электролиты), HbsAg, HCV, RW, ф-50, ФГДС, Rg грудной клетки, ЭКГ, катетер в мочевой пузырь.

Лечение: отделение интенсивной терапии, тампонада пищевода с помощью зонда Блэкмора (не более 2 суток), одновременно восполнение ОЦК, борьба с электролитными нарушениями, переливание препаратов крови, питуитрин (15-20 Ед в 200 мл 5% раствора глюкозы), вазопрессин 2 мг внутривенно каждые 4 часа, соматостатин (25мкг/час), эпсилонаминокапроновая кислота 5% в/в капельно. Потом склеротерапия (варикоцид, тромбовар). Чрезжелудочная перевязка вен пищевода. Операция Таннера – полное циркулярное пересечение кардиального отдела желудка с последующим сшиванием. Операция Пациора (гастротомия в субкардиальном отделе с прошиванием изнутри расширенных вен пищевода).

Задача №2

Больной 40 лет обратился в клинику с жалобами на периодическое выделение из ануса темной крови, примесь слизи в кале, изменение формы кала на лентовидный, ощущение инородного тела в прямой кишке, боли в крестце. Врач поликлиники поставил диагноз: внутренний геморрой. В течение месяца больной получал лечение по этому поводу без клинического эффекта.

-Ваше мнение о заболевании?

-План обследования?

-Лечение?

Возможен рак прямой кишки. Необходимо пальцевое исследование, ректороманоскопия, биопсия, ирригоскопия и колоноскопия, КТ, УЗИ органов брюшной полости. Лечение будет зависить от отдаленностиопухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см. от заднего прохода - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При более 6-7 см.-сфинктерсохраняющая операция(брюшно - анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). Если выше 10-12 см-передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположении опухоли выше 10-12 см и невозможности выполнить переднюю резекцию прям. кишки(нп, при эктстренной операции, выполняемой при непроходимости, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).

БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТАЯ(операция Кеню0Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы в левой половине подвздошной области. Два этапа: брюшной и промежностный.1.нижняя сред. лапаротомия. перевязывают и пересекают нижн. брыж. арт(и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмо. киш.,а саму её перевяз. мобилизуют сигм и прямой киш. Сигм. Перевязывают и выводят в левую подвздошную области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану зашивают.2. вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. на расстоянии2-3 смот зад. прох. окаймляющим разрезом раасекают кожу, пжк, пересек. заднепроходно-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задн. прох. завершив Мобил-удаляют. Рану ушив, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.

ПЕРЕДНЯЯ резекция: нижняя ср\лап. после Мобил прямой киш. Ее пересек на 4-5- см ниже опухоли. пересек сигмови и накладывают анастомоз между сигмовидн обод кишкой и культей прямой кишки. В пресакр прост-ве-вводят дренаж, а к кишку через задн. Проход-зонд, проводя его выше линии анастомоза,-для декомперссии кишки.

Задача №3

У больного 36 лет через день после того, как он вы­давил гнойный стержень фурункула на крыле носа слева, ухудшилось общее состояние. Появились сильный озноб, обильное потоотделение, гектическая темпе­ратура (с перепадами до 3°С в течение дня), сильная головная боль. Местно в окружности крыла носа, где находится фурункул,  –  отек и инфильтрация мягких тканей, распространившиеся на область щеки и губы слева.

-Какое осложнение можно заподозрить?

-Какой должна быть тактика врача?

Ответ: Тромбоз кавернозного синуса, риногенный сепсис. Вскрытие фурункула для обеспечения дрена­жа. Мощное антибактериальное лечение, дегидратация, детоксикация, витаминотерапия, иммуномодуляторы, гемосорбция, применение антикоагулянтов, УФО аутокрови.

Билет №8

Задача №1

Больная 50 лет. Из анамнеза известно: страдает в течение 3 лет пупочной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Самостоятельное вправление не удалось. Состояние больной ухудшилось. Доставлена в клинику. В приемном покое грыжа самопроизвольно вправилась. Больная почувствовала себя совершенно здоровой и была отпущена домой. Через 5 часов была госпитализирована в экстренном порядке с явлениями перитонита.

-В чем состоит ошибка врача?

-Тактика лечения?

-Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи?

- Какова должна быть, при этом, тактика врача?

Ошибка: при самостоятельном вправлении ущемившейся грыжи необходимо динамическое наблюдение, так как ущемленная петля может оказаться нежизнеспособной. Также возможно ложное вправление, когда петля уходит в брюшную полость оставшись в «свернутом» состоянии из-за спаек. Возможны варианты: ущемленная кишка жизнеспособна, тогда необходимо рекомендовать плановое лечение. Также кишка (или любой другой орган) может оказаться нежизнеспособными, тогда возникает некроз, воспаление, перфорация, развивается перитонит). Поэтому при появлении в динамике болей в животе, ухудшении общего состояния показана срочная операция.

Лечение: Лечение перитонита - срочное оперативное вмешательство. Срединная лапаротомия, промывание брюшной полости растворами антисептиков, резекция удаленной кишки, анастомоз или двуствольная колостома с последующим закрытием. Дренирование брюшной полости, трансназальное дренирование по Вангенштину (с целью декомпрессии ЖКТ), восполнение ОЦК, восстановление электролитного баланса, антибиотикотерапия, при необходимости – парентеральное питание.

Задача №2

Больная 39 лет обратила внимание на периодическое выделение из прямой кишки алой крови во время и вне акта дефекации. Других жалоб не предъявляла. При ректальном исследовании в анальном канале на задней стенке обнаружена опухоль 2,0х1,0х0,5см, при исследовании биоптата – аденокарцинома средней степени дифференцировки.

-Диагноз?

-Дальнейшее обследование?

-Объем оперативного вмешательства в зависимости от стадии процесса?

-Комбинированное лечение?

Задача №3

Больной жалуется на боли в правом ухе, чувство распирания в нем, гнойные выделения, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38°С. Болен с детства. Около 10 дней назад после простуды процесс в ухе обострился. Объективно: область сосцевидного отростка не из­менена, перкуссия и пальпация его безболезненны. Отоскопически: в правом наружном слуховом про­ходе гнойное отделяемое с неприятным запахом. В передне-верхнем квадранте барабанной перепонки имеет­ся краевая перфорация, через которую видны белесова­тые эпидермальные массы. В натянутой части барабанная перепонка умеренно гиперемирована, инъ­ецирована. Острота слуха на шепотную речь — 3м, разговорную речь — 6м.

-Диагноз?

-Лечение?

Ответ: Правосторонний хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холестеатомой. Санирующее хирургическое лечение типа консервативной радикаль­ной операции.

Билет №9

Задача №1

Больная 45 лет поступила в стационар спустя 2 часа от момента ущемления бедренной грыжи. Через 30 минут взята на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка.

-Какими будут Ваши дальнейшие действия?

Задача №2

Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее отмечал периодически небольшие выделения алой крови из прямой кишки. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 удара в минуту, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны.

-Каков диагноз?

-Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза?

-В чем состоит лечебная тактика?

Диагноз: Острый геморрой. Тромбоз геморроидальных узлов? Ущемление?

Больной в остром периоде в специальных дополнительных исследованиях не нуждается, так как в острый период не делается даже ректальное исследование.

Лечебная тактика:

- диета (исключение острого, жареного, копченого)

послабляющие препараты

нестероидные противовоспалительные препараты

сидячие теплые ванночки с перманганатом калия

обезболивающие местно

антибактериальные препараты (ультрапрокт, левосин, левомеколь)

при неуспешности консервативного лечения или спустя 7 дней после обострения хирургическое лечение (иссечение тромбированных узлов по методике Миллигана-Моргана с иссечением трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек).

-детралекс-улучшает микроциркуляцию в кавернозных телах

Задача №3

В ЛОР-отделение доставлен больной в тяжелом со­стоянии, заторможен, на вопросы отвечает с трудом. Жалуется на сильную головную боль, гноетечение из левого уха. Температура тела 38,5°С. Из анамнеза: гной выделяется из уха с детского возраста после перенесенного заболевания - корь. Последние две недели на фоне простуды возникли умеренные боли в левом ухе, увели­чилось количество выделений из него, повысилась тем­пература тела до 37,5°С. Не лечился. На кануне вечером появилась головная боль, повысилась температура тела, ухудшилось общее состояние, наблюдались кратковре­менные периоды потери сознания. Обратился в стационар. Отоскопически: в левом наружном слуховом про­ходе гнойное отделяемое с неприятным запахом, бара­банная перепонка гиперемирована, в ее задне-верхнем квадранте имеется краевая перфорация, через которую определяется холестеатома. Выражена ригидность за­тылочных мышц, симптом Кернига положителен с обе­их сторон. Глазное дно без особенностей.