Билет №1 (стр. 14 )

Задача №2

Больной 52 лет доставлен в приемное отделение с диагнозом: «Желудочно-кишечное кровотечение». Из анамнеза: язвенная болезнь желудка в течение 12 лет, обострения сезонные, дважды осложнявшиеся кровотечением. Последнее обострение началось 8 дней назад, сопровождалось болями в эпигастральной области; к врачам не обратился, самостоятельно принимал омепразол без видимого эффекта. Сегодня отметил ухудшение самочувствия, появилась слабость, головокружение, тошнота, однократно была рвота неизмененной кровью. На момент осмотра состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледные, ЧСС 130 ударов в мин., АД 90/50 мм рт. ст.; при ректальном осмотре на перчатке кал черного цвета. При ФГДС: в желудке небольшое количество измененной крови, в средней трети тела желудка по малой кривизне обнаружена язва диаметром 1,5см с фиксированным сгустком в дне, продолжающегося кровотечения нет.

- Сформулируйте диагноз с использованием классификации язвенных кровотечений по Forrest.

-Определите лечебную тактику.

1стадия-активно кровоточащая язва, 2-признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированые сосуды на дне язвы, скусток крови, прикрывающий язву или остаток крови в желудке или 12п. к., 3-остутсвие видимых признаков кровотеченя.

подавить продукцю соляной к-ты и пепсина( ранитидин, квамаиел в/в). Блокаторы Нпомпы(омепразол. Препараты уменьшающие кровоснабжение сл. оболоч(вазопрессин, питуитрин)при эндоскопии-вблизи язвы жидкий фибриноген, дицинон, аппликация тромбина.

Операция-стволовая ваготомия с экономной резецией желужка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильро

Задача №3

Больному с переломом лучевой кости в типичном месте врачом травмпункта произведена закрытая ручная репозиция и наложена циркулярная гипсовая повязка от кончиков пальцев до середины плеча. Состояние отломков на контрольной рентгенограмме удовлетворительное. Дома больной тщательно оберегал руку, ограничивая движения. Через 5 недель, после снятия повязки была обнаружена выраженная деформация в области перелома, почти полная неподвижность в лучезапястном суставе и пальцах кисти.

- Какие ошибки допущены врачом травмпункта?

- Какие последствия обусловлены этими ошибками?

- Какие методы лечения целесообразно выбрать в данном случае?

Ответ: Нельзя накладывать циркулярные повязки в острый период. В результате нарастающего отека произошла компрессия срединного и локтевого нервов. Потребуется консервативное лечение у невролога, ЛФК, ФТЛ, курортолечение.

Билет №44

Задача №1

18-летний больной направлен для обследования военкоматом. Развивался нормально. Занимался спортом (футбол). Аускультативно над сердцем выслушивается грубый систолический шум с эпицентром в 3-4 межреберье слева от грудины. При ЭхоКГ выявлен ДМЖП в мембранозной части межжелудочковой перегородки, размерами 5х4мм. Доплер КГ расчетное давление в легочной артерии – 32мм рт. ст.

-Какова дальнейшая тактика обследования и лечения больного?

У пациента малый дефект (малые дефекты до 5-6 мм), давление легочной артерии немного больше нормы (систолическое давление легочной артерии до 30, а среднее – 18 мм. рт. ст.). Следовательно, начинается перегруз правых отделов сердца. Необходимо провести рентгенограмму грудной клетки и катетеризацию сердца и ангиокардиографию для уточнения степени легочной гипертензии и наличия сопутствующих пороков. При малом дефекте, отсутствии жалоб и нарушений общей и внутрисердечной гемодинамики операция не показана. Необходимо динамическое наблюдение. При повышении давления в легочной артерии (даже при отсутствии жалоб) операция будет показана.

Осложнения: легочная гипертензия, синдром Эйзенменгера (при длительном существовании порока развивается органическая фаза легочной гипертензии, в результате развивается перекрестный, а затем и праволевый сброс крови), сердечная недостаточность, пневмонии.

При операции либо ушивают либо делают пластику дефекта.

Задача №2

В хирургическое отделение в экстренном порядке доставлен больной 56 лет с жалобами на неоднократную обильную рвоту неизмененной кровью, черный, жидкий стул. 10 лет назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита. При осмотре бледен, склеры умеренно желтушны. Пульс 130 уд/мин., АД – 90/50 мм рт. ст. На передней брюшной стенке – «Голова Медузы». Перкуторно – асцит, при пальпации печень плотная, с заостренными краями, выступающая на 8см из-под края правой реберной дуги. При ректальном обследовании – мелена.

-Ваш диагноз?

-Каковы должны быть действия хирурга?

-Дополнительные методы обследования и план лечения?

Диагноз: Хронический вирусный гепатит. Цирротическая стадия. Декомпенсация. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Шок 2. Индекс Альговера – 1.4. Асцит. Гепатомегалия.

Обследования: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови, резус принадлежность, коагулограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ, билирубин, общий белок, креатинин, электролиты), HbsAg, HCV, RW, ф-50, ФГДС, Rg грудной клетки, ЭКГ, катетер в мочевой пузырь.

Лечение: отделение интенсивной терапии, тампонада пищевода с помощью зонда Блэкмора (не более 2 суток), одновременно восполнение ОЦК, борьба с электролитными нарушениями, переливание препаратов крови, питуитрин (15-20 Ед в 200 мл 5% раствора глюкозы), вазопрессин 2 мг внутривенно каждые 4 часа, соматостатин (25мкг/час), эпсилонаминокапроновая кислота 5% в/в капельно. Потом склеротерапия (варикоцид, тромбовар). Чрезжелудочная перевязка вен пищевода. Операция Таннера – полное циркулярное пересечение кардиального отдела желудка с последующим сшиванием. Операция Пациора (гастротомия в субкардиальном отделе с прошиванием изнутри расширенных вен пищевода)

Задача №3

Больной 55 лет упал на улице на отведенную руку, отмечает резкую боль в области плечевого сустава, резкое ограничение движений. При обращении в травмпункт поддерживает руку за локоть в отведенном положении. При осмотре выявляется деформация надплечья, ниже акромиального отростка лопатки выявляется западение мягких тканей, головка плечевой кости пальпируется в подмышечной впадине, определяется относительное укорочение конечности. Активные и пассивные движения невозможны, при попытке движений резко усиливается боль, определяется пружинящее сопротивление движениям. Чувствительность и движения пальцев кисти сохранены.

- Сформулируйте диагноз.

- Способ лечения.

- Сроки иммобилизации.

- Возможные последствия при попытке ранних движений.

Ответ: Закрытый нижний вывих плеча. Первичный вывих желательно вправлять в условиях стационара под общим обезболиванием с последующей иммобилизацией на 6-8 недель. Ранние движения в плечевом суставе формируют предпосылки для повторного и привычного вывиха

Билет №45

Задача №1

Больной 56 лет страдает желчнокаменной болезнью в течение 8 лет. Неоднократно приступы печеночной колики, от предложенного планового оперативного лечения воздерживался. Госпитализирован в клинику через 12 часов от начала заболевания с типичной картиной острого холецистита и с признаками механической желтухи.

-Каковы варианты лечебной тактики?

- План обследования и лечения?

Холецистэктомия. Холедохостомию осуществляется с помощью резиновых или пластмассовых трубок:один конец трубки вводят в просвет общего желчного протока, а второй конец выводят через отверстиев передней брюшной стенке наружу. При исчезновении воспаительных явлений и восстановлении нормальнго оттока желчи по протокам дренаж удаляют, после-рана заживает. Необходимо выполнить холедохотомию. Показания к холедохотомии четко определены, и ими являются: 1)механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 2) холангит; 3)расширение внепеченочных желчных протоков; 4) камни желчных протоков, определяемые пальпаторно и на холангиограммах; 5) стриктура терминальноголотдела общего желчного протока, подтвержденная результатами интароперационной холангиографии, зондирования большого дуоденального сосочка и манодебитометрии..

Вскрытие общего желчного протока производят в супрадуоденальномотделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. Нерасширенный желчный проток лучшевскрывать поперечным разрезом, чтобы при последующем ушивании поперечногоразреза не образовалось сужения протока. При расширенном желчном протоке производяткак продольный, так и поперечный разрезы.

При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном сосочке (ущемленных, флотирующих) следует мобилизировать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального  сосочка  проверяют  его проходимость  зондом  диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку.

Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути окончания холедохотомии: 1) ушивание раны желчного протока наглухо; 2) наружное дренирование желчных протоков; 3) создание желчно-кишечного соустья путем формирования холедоходуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите многие считают недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и недиагностированного стеноза большого дуоденального сосочка, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию.

Наружное дренирование желчныхпротоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами: 1) по Аббе – полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 2) по Керу -  Т-образным латексным дренажем; 3) по – дренажем-сифоном. К выбору способа дренажа подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства.

При таких осложнениях, как стриктура и ущемленных камень большого дуоденального сосочка, возможно внутреннее дренирование желчных протоков трансдуоденальной папиллосфинктеротомией или холедоходуоденоанастомозом. Однако, при наличии воспалительного процесса в брюшной полости существует угроза развития недостаточности швов анастомоза.

Задача №2

У больной 53 лет при эзофагоскопии выявлен рак средней трети пищевода, взята биопсия. На следующий день у больной появилась эмфизема обоих подключичных пространств, боли при глотании за грудиной, цианоз, лихорадка до 39°С. Положение больной в постели - полусидящее. При пальпации грудины боли усиливаются. Лабораторно – высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. На рентгенограмме – расширение тени средостения.

-Ваш диагноз?

-Какова методика лечения?

Травматическое повреждение пищевода. Ушивание дефекта.

Задача №3

Состояние удовлетворительное. АД 115/80 мм рт. ст. Травма 3 часа назад, больная упала на правое плечо. Определяется смещение кверху акромиального конца ключицы, вынужденное положение правой верхней конечности, легкий локальный отек. Симптом “клавиши” и симптом “ступеньки” положительные. Крепитации нет. Пульсация на периферических сосудах сохранена, чувствительность не нарушена.

- Поставьте предварительный диагноз.

- В чем будет заключаться первая врачебная помощь?

Ответ: Закрытый вывих акромиального конца ключицы. Необходимо проверить произвольные движения в пальцах кисти, произвести «косыночную» иммобилизацию и обезболивание, затем госпитализировать больного.