Билет №1 (стр. 1 )

­­­Билет №1

Задача №1

У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, однократно была рвота, температура – 37,8°С. Объективно: язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, пальпаторно определяется резкая болезненность, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернатского - отрицателен. Лейкоцитов в крови 16,0х109 /л. В моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения.

-Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: Острый аппендицит.

Лечение: Операция аппендэктомия.

Пролонгирование беременности. Сохраняющая терапия при необходимости.

Задача №2

Больному 50 лет. Почувствовал себя больным 1,5 месяца назад. Появилась дисфагия, которая быстро нарастала, вскоре присоединилась одышка, усиливающаяся при наклоне больного вперед. При обследовании больного диагностирован рак кардиального отдела желудка. Протяженность опухоли небольшая. В других органах и системах никакой патологии выявить не удалось, в том числе и увеличенных надключичных лимфатических узлов. Единственно, что обращало на себя внимание, это некоторая одутловатость лица. При наклоне туловища вперёд лицо приобретало синюшно-багровую окраску, отмечалось значительное набухание шейных вен, которое длительно сохранялось и в вертикальном положении.

-Что означают выявленные симптомы?

-Что служит их причиной?

-Исследования, тактика?

Синдром сдавления верхней полой вены. Метастазы в средостение. Рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости, КТ, ФГДС + биопсия. Если стеноз пищевода – гастростома. Паллиативная терапия.

Задача №3

Больной 47 лет жалуется на охриплость, которая беспокоит около полугода. Считал, что это связано с курением, однако после того, как бросил курить три ме­сяца назад, осиплость не прошла. Объективно: в полости глотки патологических из­менений не определяется. Ларингоскопия: определяется бугристый инфильт­рат на правой голосовой складке, подвижность складки заметно ограничена. Голосовая щель достаточно широ­ка для дыхания. В подголосовом пространстве измене­ния не определяются. Со стороны ЛОР - и других ор­ганов патологии не выявлено.

-Какой предполагаемый диагноз?

-Какие дополни­тельные обследования необходимы?

-Тактика лечения?

Ответ: Новообразование гортани. Биопсия. То­мография гортани. Ультразвуковое исследование реги­онарных лимфатических узлов. Лечение комбиниро­ванное (хирургическое, лучевое).

Билет № 2

Задача №1

У больного 36 лет утром появились ноющие боли в эпигастральной области, которые через 4 часа переместились и локализовались в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6°С, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернадского - отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0х 109/л.

-Каков предположительный диагноз?

- Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики?

- Лечение?

О. Аппендицит (тазовое расположение отростка).

Триада Дьелафуа (боль, болезненность, локальное напряжение).

Дифференциальная диагностика: 1. Язвенная болезнь, перфорация (нет язвенного анамнеза, нет острого появления болей, нет притупления в отлогих местах живота).

2. Почечная колика (нет изменений в моче, нет почечного анамнеза, отрицательный симптом поколачивания по пояснице).

Исследования: 1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи

3. ЭКГ

4. УЗИ органов брюшной полости

5. Rg. ГК и брюшной полости.

Лечение. Операция аппендэктомия. На подготовку и обследование 1 час. Разрез кожи в правой подвздошной области под углом к пуппартовой связке перпендикулярно линии, соединяющей пупок с верхней передней остью, через точку Мак-Бурнея. Доступ по Волковичу-Дьяконову: рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, разделяем волокна внутренней косой и поперечной мышц, затем рассекаем поперечную фасцию, париетальный листок брюшины. В п/о периоде – дренажи, антибиотики, стимуляция кишечника.

Задача №2

Больной 65 лет перенес операцию – резекцию 2/3 желудка – по поводу хронической каллезной язвы малой кривизны желудка. Проксимальная граница резекции на 1,5см выше язвы. Во время операции у хирурга возникли сомнения в доброкачественности процесса. По данным морфологического исследования, через 10 дней после оперативного вмешательства получен ответ – аденокарцинома желудка, в границе резекции – единичные атипичные клетки.

-Какие находите ошибки в действиях хирурга до и во время операции?

- Дальнейшая тактика хирурга?

-Особенности оперативного лечения?

Дальнейшая тактика: дообследование (УЗИ органов брюшной полости, КТ, сцинтиграфия костей скелета, рентгенография органов грудной клетки, ревизия органов малого таза).

Лечение: Экстирпация, лимфаденэктомия, сальник, наложение еюноэзофагодуоноанастомоз.

Задача №3

Больная 24 лет жалуется на сильную боль при по­воротах головы, глотании, ознобы, повышенную потли­вость. Заболевание началось остро три дня назад с подъема температуры тела до 38°С. При осмотре: увеличены и болезненны все группы шейных лимфатических узлов. Слизистая оболочка глотки и гортани гиперемирована, умеренно отёчна. На язычной поверхности надгортанника имеется округлое выпячивание, на вершине которого — желтое пятно. Нижележащие отделы гортани не просматриваются.

-Диагноз?

-Какова врачебная тактика?

Ответ: Абсцесс надгортанника. Вскрытие абсцес­са.

Билет №3

Задача №1

Больная с диагнозом аппендикулярный инфильтрат: к 4-ым суткам после поступления аппендикулярный инфильтрат - четко отграничен, температура тела нормализовалась, лейкоцитоз снизился. На 8-е сутки от начала заболевания появились боли в низу живота. Температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту; живот мягкий, в правой подвздошной области определяется инфильтрат с нечеткими границами, болезненный при пальпации с размягчением в середине, положительным симптомом Щеткина - Блюмберга в этой зоне. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

-Какое осложнение наступило у больной?

-Ваша тактика при лечении этого больного?

Диагноз: Абсцесс аппендикулярного инфильтрата.

Тактика лечения: Вскрытия абсцесса внебрюшинным способом.

Дренирование.

Антибиотикотерапия.

Дезинтоксикационная терапия.

Задача №2

У больного, с диагнозом рак желудка, во время операции при ревизии обнаружена опухоль в препилорическом отделе диаметром до 3см. Она не прорастает серозную оболочку. В лимфатических узлах большого сальника определяется отдельные регионарные метастазы. Отдаленных метастазов не выявлено.

-Диагноз?

-Стадия заболевания?

-Тактика лечения?

Задача №3

У больного, два дня назад подавившегося мясной костью, на рентгенограмме шеи в боковой проекции отмечается тень инородного тела, расширение тени превертебральных мягких тканей с пузырьками воздуха в них.

-Диагноз?

Ответ: Инородное тело (мясная кость), травма пищевода.

Билет №4

Задача №1

У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегманозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,7°С. Объективно: пульс учащен, язык влажный, живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Симптом Ортнера положителен. В легких везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны легких не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, расположен высоко, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови 16,0х109/л.

-О каком осложнении Вы подумали?

-Какое исследование может помочь уточнить диагноз?

-Ваша тактика при лечении этого больного?\

Диагноз: Поддиафрагмальный абсцесс? Пилефлебит? Абсцесс печени?

Осложнение: Реактивный плевральный выпот справа.

Абсцесс печени при деструктивном аппендиците является следствием пилефлебита (попадение микрофлоры по венозным путям). Также возможно в данном случае сочетание поддиафрагмального абсцесса с развитием абсцесса печени по контактному пути. Либо локализация гнойника на диафрагмальной поверхности печени.

Вообще абсцессы печени также могут иметь холангитическую природу (следствие гнойного холангита), септическую природу (как очаг диссеминации), при нагноении гематом печени, как осложнение специфических процессов (амебиаза, дизентерии). Абсцесс печени может осложняться плевральным выпотом, эмпиемой плевры, перитонитом.

Доп. исследования: Rg органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – компьтерная томография, пункция. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, б/х крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ).

Лечение: 1. Чрескожное наружное дренирование абсцесса (под контролем УЗИ или КТ), или лапароскопия. Промывание гнойника растворами антисептиков и антибиотиков.

2. Антибиотикотерапия (возможно введение а/б через реканализированную пупочную вену).

3. Дезинтоксикационная терапия.

4. Холод на живот.

Задача №2

Больной 63 лет, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4 месяца сильно похудел и ослаб. Утром у него появились головокружение и резкая слабость, была однократная рвота небольшим количеством содержимого цвета кофейной гущи. После этого был доставлен в хирургическое отделение.

-Чем вызвано подобное состояние больного?

-Как уточнить диагноз?

-Что следует предпринять?