Ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Ранения и повреждения грудной клетки и ёё органов. ранения и повреждения живота (стр. 2 )

Сотрясение головного мозга с выраженными клиническими проявлениями, который отличается более длинной потерей сознания (20-30 минут), постепенным выходом из состояния общего оглушения, постоянными головными болями. У таких пострадавших четко выражены вегетативные нарушения, а иногда и слабая очаговая неврологическая симптоматика.

В клиническом течении сотрясения головного мозга на современном этапе рассматривают три периода: острый, промежуточный и отдаленный, каждый из которых характеризуется особенностями клинического течения.

Острый период – промежуток времени от момента травмы мозга к стабилизации на уровне нарушенных функций мозга. Длительность острого периода при сотрясении головного мозга – до 2-х недель.

Промежуточный период – время от стабилизации нарушенных травмой общемозговых, вегетативных, общих функций организма к их полному исчезновению или частичному исчезновению. При сотрясении головного мозга промежуточный период длится до 1-1,5 месяцев.

Отдаленный период после сотрясения головного мозга начинается после завершения промежуточного.

Стойкой очаговой неврологической симптоматики при сотрясении головного мозга нет.

Черепно-мозговая травма вызывает повреждение не только нервных элементов, но и сосудов головного мозга, его оболочек. Повреждение сосудов сопровождается внутричерепным кровоизлиянием разного вида.

По локализации различают следующие виды внутримозгового кровоизлияния: эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, субарахноидальные и внутрижелудочковые.

Первые три вида кровоизлияния характеризуются ограниченным, локальным скоплением крови, которая вызывает сдавливание мозга разной степени, то есть являют собой внутричерепные гематомы.

Субарахноидальное кровоизлияние наблюдается преимущественно при УГМ.

При внутрижелудочковом кровоизлиянии кровь последовательно заполняет их полость, а затем и субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Причиной такого кровоизлияния является травматическое повреждение сосудистых сплетений (первичное кровоизлияние) или прорыв крови в полость желудочка внутримозговой, расположенной паравентрикулярно гематомы (во второй раз обусловлено кровоизлияние).

Субдуральные и эпидуральные гематомы в зависимости от времени клинического проявления после травм подразделяются на острые, что проявляются на протяжении первых трех суток, подострые - в промежуток времени от 4 до 21 суток и хронические, клиническая картина которых проявляется в более поздние сроки после травмы. Внутричерепные гематомы сопровождаются высокой летальностью, так при острых она составляет 60%, при подострых – 20%, при хронических – 10%.

Классическая картина травматической внутричерепной гематомы характеризуется следующей динамикой. Непосредственно после травмы в клинике у большинства пострадавших оказываются комоционно - контузионные явления: в ряду больных первым планом выступают симптомы сотрясения, в других - симптомы УГМ.

В 50% наблюдений период комоционно - контузионных явлений будет сменяться периодом “мнимого благополучия”, светлым промежутком (период скрытого течения гематомы). В этот период отмечается улучшение состояния больных иногда с возобновлением сознания, уменьшением выразительности общемозговой симптоматики. Однако у многих пострадавших с тяжёлой ЧМТ, контузионный синдром переходит без кратковременного улучшения в синдром вдавления мозга.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА. КЛИНИЧЕСКИЙ ХОД РАНЕНИЙ ЧЕРЕПА. Клиническая картина (ОЧМТ) состоит из местных признаков повреждения черепа (головного мозга) - мозговой детрит, ликвор, костные осколки в ране и зависит от характера повреждения головного мозга и его стволовых образований. Вместе с местными расстройствами костей черепа и мозга, большое значение имеет одновременно возникающее сотрясение или ушиб головного мозга.

При проникающих черепно-мозговых ранениях в клиническом течении выделяют 5 периодов (острый), период ранних реакций и осложнений, период ликвидации ранних осложнений, период поздних осложнений и период отдаленных следствий.

Начальный (острый) период длительностью до 3-х суток. Преимущество мозговой симптоматики и стволовые расстройства. В ране наблюдаются изменения, в зависимости от характера ранящего объекта - первичный травматический некроз мягких и мозговой тканей, гематомы. Осколочные ранения, как правило, вызывают более нарушение мозговой ткани, чем пулевые ранения.

В первые дни после ранения нередко появляются внутримозговые гематомы, развивается отек головного мозга.

Второй период - период ранних реакций и осложнений начинается с 3-4 суток и длится около месяца. Характеризуется отеком головного мозга преимущественно вокруг раны, уменьшением общемозговой симптоматики и нарастанием очаговой. В этот период возникают инфекционные осложнения (лептоменингит, энцефалит).

Третий период – период ликвидации ранних осложнений и ограничения инфекционного очага. Период ликвидации ранних осложнений длится от месяца и до 3-4-х месяцев. Характеризуется формированием рубца, ограничения и ликвидации инфекционных процессов.

Четвертый период – период поздних осложнений – начинается на 3-4 месяц после травмы. Длительность периода до 2-3 течение. При благоприятном течении этого периода происходит окончательное формирование рубца и ликвидация осложнений предыдущего периода. У нескольких больных возможны вспышки инфекции с нагноением мозгового рубца, образованием абсцесса мозга, гнойной норицы, остеомиєлита костей черепа.

Пятый период – период отдаленных последствий – начинается через 2-3 года после перенесенной травмы и продолжается много лет. Он характеризуется процессами восходящей и нисходящей дегенерации нервных волокон, наличием очагового арахноидита или склеивающего арахноидита, изменениями психики, наличием дефектов костей черепа, водянки головного мозга, епилептиформенными припадками и т. п.

Виды огнестрельных переломов: неполный, линейный, вдавленный, раздробленный, дырчатый и осколочный.

Неполный перелом характеризуется повреждением одной пластины черепа.

Линейный перелом (трещина) чаще соединяет два дефекта.

При огнестрельной ЧМТ свойственные осколочный изломы, с большими костными осколками, разделенные зияющими трещинами, которые переходят на основание черепа.

Вдавленные переломы бывают импрессивными (воронкообразное вдавление осколка и депрессивными (равномерное вдавление всего костного осколка в полость черепа). Характеризуются ушибом подлежащего мозгового вещества. Острые костные осколки могут ранить сосуды, синусы, мозг.

Дырчатые переломы характеризуются небольшими дефектами черепа, глубоким смещением костных осколков и посторонних тел. Дырчатые переломы могут быть слепыми, сквозными и касательными.

Единичные переломы характеризуются большой фрагментацией костей с образованием крупных костных осколков. При единичных переломах может быть экстракраниальное смещение костных фрагментов с деформацией свода черепа

Важную роль в диагностике ЧМТ играет рентгенография черепа, єхоэнцефалография, ЯМР томография.

ПХО. Первичная хирургическая обработка в зависимости от сроков ее проведения делятся на раннюю, отсроченную и позднюю.

Первичная ранняя нейрохирургическая обработка делается в ранние сроки до 24 часов после ранения.

Отсроченная первичная нейрохирургическая обработка проводится в сроки до 48 часов.

Поздняя первичная нейрохирургическая обработка делается в сроки более 48 часов и до развития раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка не проводится раненым с нарушением жизненных функций и при наличии больших ранений, несовместимых с жизнью (терминальные состояния). При травматическом шоке в предоперационном периоде проводится противошоковая терапия. Раненные в коме оперируются в тех случаях, когда тяжесть их состояния обусловлена нарастающей компрессией головного мозга.

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран делается послойно. Поверхностно обрабатываются все слои раны - раны покровов черепа, костные повреждения, повреждения твердой мозговой оболочки и рана мозга.

Консервативное лечение складывается в зависимости от тяжести и вида ЧМТ. Основу лечебной тактики при сотрясении головного мозга составляет покой и лечебно - охранительный режим. Первые дни обязательно нужно находится в постели. После лечения в стационаре нужно еще находится дома в течение 7-10 дней. Симптоматическая терапия направлена на уменьшение головной боли, головокружения, психомоторного возбуждения, плохого сна, повышенной раздражительности.

Организация и содержание хирургической помощи на этапах медицинской помощи.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. Проводится в местах массовых поражений или на месте события. Она предусматривает наложение асептической повязки при ОЧМТ, борьба с наружным кровотечением и асфиксией: необходимо боковое стабилизированное положение, очистка ротовой полости от посторонних тел, введения дыхательной трубки ТД. Раненным, которые находятся без сознания введение раствора промедола и дача внутрь антибиотиков не нужна.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ. Борьба с асфиксией (искусственная вентиляция легких с помощью аппарата ДП - 02, ингаляция кислорода с помощью аппарата КІ-4, пострадавшему необходимо боковое стабилизированное положение.

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ. Эвакуация раненых в голову должно проводится в положении лежа, при возможности в специальное лечебное учреждение. Внутривенная инфузия растворов не проводится и при нарушении сознания не вводятся наркотические аналгетики. Запрещается применение раствора морфия, поскольку он подавляет центр дыхания.

Временное прекращение внешнего кровотечения проводится с помощью сдавливающей повязки, прошивки и лигировання сосудов, которые кровоточат.

Раненым с признаками стволовых расстройств внутримышечно вводится растворы кордиамина - 4,0, кофеину - 1,0, эфедрину - 5%-1,0. глюкозы 40%- 40,0. При психомоторном возбуждении вводится 3%-1,0 фенозепама, 2,0 - 2% раствору аминазина.

Проводится профилактика раневой инфекции путем внутримышечного введения 0,5 стрептомицина, 0,5 пенициллина и 0,5 столбнячного анатоксина.