Ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Ранения и повреждения грудной клетки и ёё органов. ранения и повреждения живота (стр. 4 )

Рентгенологическому исследованию принадлежит важнейшая диагностическая роль

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

Многие пострадавшие с так называемыми “хлыстовыми” повреждениями позвоночника чувствуют боль в шее. У них может определяться местное напряжение мышц при полном отсутствии неврологических, рентгенологических симптомов. В таких случаях ограничиваются назначением постельного режима, аналгетиков и согревающих компрессов. Иммобилизацию поддерживают с помощью облегченного воротника Шанца, который налагается на 1 - 2 недели.

Пострадавшие с переломами и дислокациями в шейном отделе позвоночника лечат при помощи вытяжения независимо от характера и протяжённости мозговых повреждений или будущего оперативного вмешательства. Исключения составляют переломы поперечного или остистого отростка, которые нуждаются лишь в иммобилизации воротниковой шиной или шейной растяжкой. Наиболее надежная и эффективная тракция за череп с помощью специальной скобы. Консервативное лечение переломов и дислокаций в грудном и поясничном отделах позвоночника проводят на кровати с твердой поверхностью (подкладной щит). Шейная тракция не нужна, если повреждены позвонки, начиная с уровня Тh11 и ниже. При локализации переломов на уровне Th12 - L1 показана тракция таза (за нижние конечности). Репозиция дислокационных смещений в грудном и поясничном отделах достигается путем длительного пребывания в постели в горизонтальном положении на спине на реклинационным валиком под систематическим рентгенологическим контролем.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. Оперативное вмешательство по поводу спинномозговых травм делают для достижения следующих основных целей: декомпрессия спинного мозга и его корешков; открытой репозиции и фиксации костных структур позвоночника; хирургической обработки проникающего ранения. К хирургическому лечения приступают в разные сроки, но в большинстве случаев не раньше полной ликвидации шока и стабилизации жизненных функций. При вмешательствах на шейном отделе позвоночника скелетное вытяжение, другие варианты внешней фиксации поддерживают как до, так и после завершения операции. Нарастающие неврологические расстройства с достоверной компрессией на спинной мозг костными фрагментами или поврежденными тканями. Сформулированы следующие показания для хирургического лечения повреждений позвоночника и спинного мозга:

- нарастающие неврологические нарушения при подозрении компрессии спинного мозга костными фрагментами или повреждёнными тканями;

- частичный или полный блок спинномозгового пространства, установленный при помощи миелографии и других методов;

- выявление на рентгенограммах фрагментов кости, выступающих в просвет спинномозгового канала;

- переломы и дислокации позвоночника, неизменяющиеся консервативными приемами на протяжении 12-18 часов, на фоне обнаруженной или компрессии спинного мозга, который подозревается или его корешков;

- повреждение конуса спинного мозга или конского хвоста, когда они даже не сопровождаются явлениями компрессии. В последнем случае цель операции состоит в удалении разорванной ткани, сгустков крови, наложении швов на поврежденные корешки двигательных нервов.

Считается целесообразным оперировать как можно раньше многих пострадавших, даже если у них отсутствуют признаки компрессии мозга. Такой активный подход оправдывает операцию благодаря возможности, которая создается своевременно эвакуировать гематому, под контролем зрения устранить смещение костных структур и, что особенно важно, крепко стабилизировать позвоночник, позволяя активно вести послеоперационный период, систематически возвращать больные и тем самым избежать пролежней.

При открытых повреждениях позвоночника и спинного мозга безотлагательная операция показана в случае проникающего характера ранения и наличия инородных тел в просвете спинномозгового канала. Выполненная в ранние сроки хирургическая обработка раны позволяет в дальнейшем избежать рубцов причины постоянных болей и нарастающих атрофических повреждений нервных образований. Внутренняя стабилизация позвоночника при его переломах может быть завершающим этапом операции, но может быть и самостоятельным показанием к ней. К стабилизации прибегают в случаях угрозы последующей дислокации нестабильных переломов и вывихов позвоночника.

Пулевые и осколочные ранения костных структур редко становятся причиной нестабильных переломов позвоночника и, следовательно, не требуют открытой репозиции и фиксации. Стабилизация позвоночника может комбинироваться с его декомпрессией или осуществляться без нее. Прибегают к методам передней или задней стабилизации. Для стабилизации грудного отдела рекомендуют применять стержень Харрингтона, металоостиосинтез стяжками Цивьяна, или пластинами ЦИТО; винты крепят на 3 позвонка выше и на 3 ниже поврежденного; применяют и другие конструкции (фиксаторы, стяжки, провод). Благодаря сдавливанию по задней линии, которая проводится стержнем, стяжка снимает натяжение по передней поверхности позвоночника в зоне сломанного позвонка. Металлические конструкции подлежат удалению через 6 - 8 мес. При некоторых формах повреждения одновременно с внутренней, нужна внешняя иммобилизация позвоночника на период 6 - 8 недель, пока не наступит крепкая консолидация перелома.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ НАРУШЕНИЙ. Спинномозговые повреждения опасны рядом осложнений, которые сами по себе могут приводить к летальному исходу. К их числу относятся острая дыхательная недостаточность, эмболия легочной артерии, нарушения обмена и местной трофики тканей основы для развития обширных глубоких пролежней, уроинфекция, а также язвы стресса желудочно-кишечного тракта, паралитическая непроходимость кишечника. Большинство перечисленных осложнений легче предупредить, чем вылечить.

ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ ХУРУРГИЧНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. Травму позвоночника нужно заподозрить по таким ёё признакам, как локальная болезненность и местная ригидность мышц, нарушения костных контуров и деформация позвоночника; в некоторых случаях регистрируют крепитацию. Иммобилизацию при переломах позвоночника необходимо провести в том же положении, в котором обнаружен потерпевший (допустимая легкая тракция головы в нейтральной позиции перед иммобилизацией шейного отдела, который уменьшает сдавливание спинномозговых структур, и способствует возобновлению неврологических функций). Тракция показана и в случаях развития первичной тетраплегии с высоким уровнем потери чувствительности. Пострадавшие с подозрением на повреждение позвоночника подлежат иммобилизации на щите непосредственно на месте травмы. Только в таком положении их можно транспортировать в лечебное учреждение. Для непосредственного помещения на щит необходимо участие 2 -3 мужчина, чтобы осторожно поднять потерпевшего в строго горизонтальном положении.

В системе первичной реанимационный помощи абсолютный приоритет принадлежит восстановлению дыхания. При повреждениях спинного мозга в верхнешейном отделе нужна ранняя дыхательная поддержка в связи с нарушением нервного контроля межрёберных мышц и диафрагмы. При повреждении нижних шейных сегментов спинного мозга межреберные мышцы парализуются, но диафрагма функционирует. Обтурационная непроходимость дыхательных путей на почве накопления секрета ликвидируют с помощью повторных аспираций.

Вытягивание пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга из транспортных средств и воды заслуживает специального упоминания. Нужно подчеркнуть, что сохранение функции спинного мозга, а иногда самой жизни потерпевшего на месте случая играет большую роль, чем задача быстрой доставки его в стационар. Прежде всего, при вытягивании потерпевшего необходимо полностью предупредить любые движения позвоночника. Особенное внимание вращают на шейный отдел. Голову и шею постоянно и крепко удерживают в одном положении, для чего специально выделяют одного человека из числа, что оказывают помощь. В это время другие члены бригады занимаются вытягиванием туловища и конечностей. Дальше больного ложат на щит. Целесообразно иметь щит специальной конструкции, что позволяет фиксировать тело и голову ремнями. При вынимании из воды необходимы экстренные мероприятия по обсушиванию и согреванию потерпевшего.

В ходе транспортировки надлежит постоянно поддерживать проходимость дыхательных путей. При отсутствии щита потерпевшего нужно положить на носилки в положении на животе.

Иммобилизация при грудной и поясничной локализации повреждения позвоночника достигается с помощью щита.

Первая медицинская помощь заключается в наложении асептической повязки, внутримышечного введения 2,0-2% раствора промедола, дачею внутрь 0.2 доксициклина гидрохлорида из аптечки медицинской индивидуальной.

Особенностью предоставления первый медицинской помощи является обеспечение осторожной эвакуации, по возможности бережно. Следует использовать носилки с твердой подбивкой. Лишь в крайних случаях допустимо переносить раненого на мягких носилках, но в лежащем положении на животе.

На этапе первой врачебной помощи основное внимание уделяют транспортной иммобилизации, временном прекращении внешнего кровотечения, противошоковым мероприятиям (дыхательные, сердечно-сосудистые аналептики, внутривенное введение полиглюкина, наркотических аналгетиков, оксигенотерапия), профилактике раневой инфекции. Особое внимание уделяют катетеризации мочевого пузыря при задержке мочи. Не один из раненых в позвоночник не должен быть эвакуирован без катетеризации мочевого пузыря.

При выявлении спинальных нарушений проводят катетеризацию мочевого пузыря и замеряют объем мочи. Как и на других этапах предоставления безотлагательной помощи, приоритетное значение принадлежит мероприятиям по созданию адекватного дыхания.

При критическом уровне падения артериального давления (ниже 80 - 75 мм рт. ст.), показано введение адреномиметиков (мезатон эфедрин, или допамин капельно внутривенно на 400 мл. полиглюкина).

В остром периоде спинальной травмы существует повышенный риск остановки сердца в процессе аспирации мокроты и слизи из дыхательных путей (ваго-вагальный рефлекс). О склонности к этому осложнению свидетельствует брадикардия. Остановке сердца более склонны потерпевшие из тетраплегией. Для профилактики сердечной остановки необходимо вводить атропин.