Ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Ранения и повреждения грудной клетки и ёё органов. ранения и повреждения живота (стр. 1 )

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЁЁ ОРГАНОВ. РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА.

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

КЛАСИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА. Повреждения черепа и головного мозга подразделяют на закрытые и открытые (ранения).

К закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ) следует относить повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности свода черепа или имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, без ранения мягких тканей и апоневроза, входят в число закрытых повреждений черепа.

Открытую черепно-мозговую травму (ОЧМТ) составляют повреждения, при которых ранения мягких тканей свода черепа сопровождаются повреждением апоневроза.

При наличии переломов костей черепа ОЧМТ в зависимости от состояния твердой мозговой оболочки подразделяются на: непроникающие и проникающие. При первом виде травмы твердая мозговая оболочка остается целой, а при втором – она повреждена (переломы основы черепа, которые сопровождаются ликвореей, кровотечением, вытеканием мозгового детрита из носа, ушей или в носоглотку, свидетельствует о нарушении герметичности черепной коробки и относятся к открытым проникающим повреждениям).

Открытые ранения могут быть огнестрельными и неогнестрельными.

Повреждения черепа подразделяют по локализации (переломы свода и основы черепа) и виду (трещина или линейный перелом, вдавленный, осколочный).

Выделяют следующие клинические формы ОЧМТ:

1. Ранение мягких тканей черепа.

2. Открытые непроникающие ранения (без нарушения целости твёрдой мозговой оболочки головного мозга).

3. Открытые проникающие (с повреждением костей основы черепа или нарушением целостности твёрдой мозговой оболочки ).

По локализации как открытые так и ЗЧМТ подразделяются на повреждение: лобного, затылочного, височного, теменного участков.

Согласно решениям 3-го съезда нейрохирургов (г. Рига, 1982) выделяют шесть клинических форм закрытой ЧМ (ЗЧМТ):

1. Сотрясение головного мозга (СГМ).

2. Ушиб головного мозга легкой степени (УГМЛС).

3. Ушиб головного мозга средней степени (УГМСС).

4. Ушиб головного мозга тяжелой степени (УГМТС).

5. Сжатие головного мозга на фоне ушиба головного мозга.

6. Сжатие головного мозга без сопровождающего его ушиба

По стороне повреждения подразделяются на: справа, слева, двустороннее, пулевое;

По характеру сжатия головного мозга:

1. Гематомою (епидуральною, субдуральною, внутримозговою, внутрижелудочковою).

2. Гигромой.

3. Пневмоцефалией.

4. Острым отёком головного мозга.

5. Сжатием костными отломками или посторонними телами.

По степени тяжести ЧМТ подразделяется на:

Лёгкую ЧМТ - сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой степени тяжести, ранения мягких тканей и закрытый переломы черепа без признаков ушиба головного мозга.

Средней степени тяжести - забой головного мозга средней степени тяжести.

Тяжёлую ЧМТ - ушиб головного мозга тяжёлой степени, все виды сжатия головного мозга, открытые проникающие ранения черепа.

Огнестрельные ранения черепа в свою очередь подразделяются по виду ранящего снаряда - пулевые, осколочные, стальные шарики, стрелки и др.

По характеру раневого канала: слепые, касательные, сквозные, рикошетные, диаметральные, сегментарные, радиальные.

По количеству ранений - единичные, многочисленные, сочетании.

По виду перелома костей: неполный, полный, линейный (трещина), раздробленный, дырчатый, осколочный.

В зависимости от условий взрывного поражения и (1994) выделяют 4 главных варианта боевого использования взрывных приборов, которые отображают суть поражающей действию взрыва на человека:

1). Повреждение в более близкой зоне взрыва в открытом контакте при отсутствии контакта пострадавшего с взрывным прибором.

2). Взрывное поражение при прямом контакте пострадавшего в открытом контуре.

3). Забронированные взрывные поражения при подрывах людей на фугасах или минах в бронетехнике.

4). Взрывное поражение в закрытом контуре при взрывах снарядов в бронетехнике или сооружениях.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Состояние сознания: обычное сознание, оглушение, сопор и кома.

Обычное сознание характеризуется наличием адекватной реакции пострадавшего на любое раздражение, полной ориентацией в пространстве, времени, личности. Больной выполняет задание инструкций, хранит языковой контакт.

Оглушение бывает двух степеней: умеренное и глубокое. При умеренном оглушении - нарушение сознания при сохранении ограниченного языкового контакта на фоне повышенного порогового содействия внешних показателей: команды выполняются правильно, но обычно замедленно, сложно, глаза открываются спонтанно или на голос, двигательная реакция на боль активна. Пострадавший в состояния глубокого оглушения выполняет лишь простые команды, они не способны ориентироваться во времени, пространстве, личности, заторможенные. Состояние заторможенности может сопровождаться с двигательным возбуждением. Ответы односложны типа “да” – “нет”. Реакция на команды слаба.

Сопор - глубокое нарушение сознания с хранением координации защитных реакций: патологическая сонливость, не выполнение команд, двигательная реакция на боль нарушена, зрачковые, корнеальные, глоточный рефлексы сохранены. Глаза открываются только на сильные раздражители (крик, боль). Контроль за функциями органов таза нарушен. Жизненные функции сохранены (частота сердечных сокращений, размер артериального давления, частота дыхания).

Кома - исключение сознания с полной потерей восприятия и исчезновения признаков психической жизни больного - у больного отсутствуют реакции на внешние раздражители. Зрачковые, роговичные рефлексы сохранены. Контроль за функциями органов таза нарушеный.

По тяжести кома подразделяется на три стадии: умеренная, глубокая и запредельная.

При умеренной коме наблюдаются защитные движения на болезненный раздражитель, которые не координируются при отсутствии реакций на вторые внешние раздражители. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы не нарушенные, сухожильные рефлексы сохранены. Определяются рефлексы орального автоматизма, патологические рефлексы ступни. Глотание нарушено. Дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность стабильна.

Глубокая кома отличается отсутствием любых реакций на любое раздражение (боль, звук). Мускульный тонус может быть повышенным или сниженным. Кожные, роговичные сухожильные, зрачковые рефлексы подавлены или отсутствуют. Выражено нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Для запредельной комы характерны двустороннее расширение зрачков, недвижимость яблок глаза, мускульная атония. Критические нарушения жизненных функций: расстройство ритма и частоты дыхания, выражена тахикардия, снижение систолического артериального давления до 60 мм рт ст.

Наиболее распространенной в мире является унифицированная оценка нарушения сознания по шкале ком Глазго (Табл. 1).

Таблица 1

Шкала неврологической оценки комы (Глазго)

С И М П Т О М Ы	Б А Л Л
Открывание глаз:
- открывание спонтанное	4
- в ответ по просьбе	3
- на болезненный раздражитель	2
- не открываются	1
2. Словесные реакции:
- ориентирован	5
- спутанная речь	4
- бессвязная речь	3
- нечленораздельная речь	2
- речь отсутствует	1
3. Двигательные реакции:
- выполняет команды	6
- локализирует боль	5
- одергивает конечность на боль	4
- патологическое сгибание на боль	3
- патологическое разгибание на боль	2
- реакция отсутствует	1

Состояние тяжести определяется по количеству баллов:

12-15 – удовлетворительное

9-11 - тяжёлое

6-8 - очень тяжёлое

4-5 - критическое

3-0 - терминальное (смерть мозга)

В соответствии с классификацией сознания по шкале Глазго в баллах выделяют:

Ясное сознание – 15

Умеренное оглушение – 13-14

Глубокое оглушение – 11-12

Сопор – 8-10

Умеренная кома – 6-7

Глубокая кома – 4-5

Терминальная кома - 3

Для диагностики ЧМТ важное значение имеет также знание основных синдромов черепно-мозговой травмы: синдром общемозговых расстройств, синдром очагового выпадения функции мозга, синдром стволовых расстройств и синдром двигательных нарушений.

Синдром общемозговых расстройств - нарушение сознания к оглушению, головная боль, тошнота, рвота, заторможенность, общая слабость, повышенная раздражённость на свет и шум, менингиальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского.)

Синдром очагового выпадения функции мозга это синдром обусловленный повреждением любого участка мозга (четко очаговые симптомы наблюдаются после того, как исчезнут общемозговые симптомы, вернется сознание и прекратятся стволовые явления).

Синдром стволовых расстройств. Данный синдром обусловленный повреждением диенцефального или мезоенцефало-бульбарного участков.

Синдром двигательных нарушений. Клинические проявления двигательных нарушений в остром периоде ЧМТ разнообразны и отвечают разнообразим механизмов, которые обеспечивают двигательные акты.

Выделяют две формы сотрясения головного мозга:

Сотрясение головного мозга с незначительными клиническими проявлениями, характеризуется кратковременной (5-10 минут) потерей сознания, быстрым выходом пострадавшего из состояния оглушения, отсутствием жалоб на головную боль, отсутствием вегетативных и неврологических явлений.