Ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Ранения и повреждения грудной клетки и ёё органов. ранения и повреждения живота (стр. 9 )

Для профилактики легочно-плевральных осложнений необходимо раннее восполнение кровопотери, надежное обезболивание и адекватная антибактериальная терапия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА.

Частота и классификация боевых повреждений живота.

Во время второй мировой войны частота
ранений живота колебалась в границах от 1,9 до 5%. Однако в структуре санитарных потерь современных войн уровень огнестрельных проникающих ранений живота вырос до 5-9 %.

Больше всего известна классификация боевых повреждений живота и , поданная в т. 12 “Опыту советской медицины в Великой Отечественной войне в 1941-1945 г.”.

Классификация повреждений живота

А. Закрытые повреждения.

Б. Ранения: касательные, сквозные, слепые.

I. Ранения живота, которые не проникают:

а) с повреждением тканей брюшной стенки;

б) с забрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря.

II. Проникающие ранения живота:

а) собственно проникающие:

- без повреждения органов живота;

- с повреждением полых органов;

- с повреждением паренхиматозных органов;

- с сочетаным повреждением полых и паренхиматозных органов.

б) торакоабдоминальные;

в) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга.

Закрытые повреждения живота возникают в результате влияния взрывной
волны, при падении из высоты, ударах в живот, сдавливании туловища тяжелыми
предметами, обломками сооружений и т. д. Тяжесть повреждения зависит от силы удара или давления ударной волны. Легкие травмы могут ограничиваться изолированными ушибленными местами и повреждениями брюшной стенки - разрыванием мышц, апоневроза и кровеносных сосудов. При тяжелых травмах наблюдаются повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ранение живота может быть проникающим, если сопровождается нарушением целостности париетальной брюшины, и не проникающим, если брюшина не повреждена.

В качестве особенностей огнестрельных повреждений органов живота надлежит отметить такие:

- внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием снаряда, но и силой удару сбоку;

- не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей повреждённых органов из-за наличия зоны повторного некроза (молекулярное сотрясение);

- возможны множественные разрыви и разрушение полых органов под действием гидродинамического удара, особенно при наполнении жидкостью полых органах (мочевой пузырь, желудок);

- многочисленность повреждений, сложность траектории раневого канала, связанные с применением снарядов со смещенным центром тяжести, а потому сложность интраоперационной диагностики огнестрельных повреждений внутренних органов живота;

- большие зоны первичного некроза тканей и нарушения регионарного кро - вообращения и микроциркуляции в зоне раны, которая обусловливает большое количество гнойно-септических осложнений у раненых. У 2/3 раненых имеет место повреждение 2 и более органов живота. Ранения полых органов оказываются в 62% раненных а соединение повреждений полых и паренхиматозных органов - у 14%. В 1/3 раненых в живот наблюдаются серьезные экстраабдоминальные повреждения, чаще всего огнестрельные переломы костей таза, конечностей, позвоночника. В 13% случаев диагностируются торакоабдоминальные ранения.

Диагностика и общие принципы хирургической
тактики при повреждениях живота.

Для постановки диагноза и правильной тактики при закрытой травме живота важно знать не только механизм травмы (удар в живот, сдавливание, падение с высоты), но и время, которое минуло с момента травмы. От этого зависят динамика клинических проявлений, сроки и содержание хирургической помощи.

Жалобы на боли в животе, ссадины, гематомы, раны на передней брюшной стенке, ускоренный пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление, бледность кожи, сухой язык, отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки - все это вынуждает думать о катастрофе в животе, что
оказывается при последующем обследовании напряжения передней брюшной стенки, иногда локализованному, иногда разлитому, которое вместе с резкой болью при пальпации подтверждает диагноз закрытой травмы живота. Для его уточнения важно обнаружить или исключить такие симптомы: исчезновение печёночной тупости, появление жидкости в отлогих местах живота; симптомы Менделя (болезненность при перкуссии передней брюшной стенки), Джойса (изменение перкуторных данных при изменении положения тела - повороте на сторону). При нарушении мочевыведения (задержка мочи, диз - и гематурия), а также у раненых в несознательном состоянии необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря с микроскопической и макроскопической оценкой мочи и определением ее количества.

Обязательное прямокишечное и влагалищное исследование, что позволяет определить последующую тактику и установить диагноз закрытого повреждения живота.

Симптомы не проникающих ранений зависят от характера и масштабов повреждения. При изолированных слепых касательных и сквозных ранениях брюшной стенки общее состояние раненого, как правило, удовлетворительный перитониальные симптомы и явления травматического шока наблюдаются редко. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и пальпаторной болезненностью в участке раны. При ранениях, которые проникают до брюшины и сопровождаются образованием гематомы в околобрюшинной клетчатке, возможны симптомы раздражения брюшины, которая нередко вынуждает подозревать повреждение внутренних органов.

Однако нужно помнить, что при не проникающих ранениях в результате удара сбоку ранящим снарядом могут повреждаться внутренние органы брюшной полости. Не проникающие ранения забрюшинно расположенных органов (почка, поджелудочная железа) сопровождаются шоком и кровопотерей.

Прогрессивное расширение раны с тщательным осмотром направления раневого канала - один из приемов, которые позволяют установить характер ранения. Если при этом обнаружена рана в брюшине, стоит перейти к лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.

Диагностический лапароцентез в большинстве случаев позволяет обнаружить повреждение внутренних органов брюшной полости при закрытых повреждениях, а также при множественных ранениях мелкими осколками, шариками и стреловидными элементами, когда хирургическая тактика определяется не самим проникающим ранением, а характером внутрибрюшинных повреждений.

Техника лапароцентеза. Положения раненного на спине. По средней линии живота ниже пупка на 2-3 см под местной новокаиновой анестезией выполняют небольшое рассечение кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. Однозубым крючком прокалывают апоневроз или прошивают его толстой лигатурой и переднюю брюшную стенку подтаскивают наверх. После этого троакаром под углом 45° сверлящими движениями делают прокол передней брюшной стенки. При извлечении стилета в брюшную полость вводят прозрачный перфорированный пластиковый катетер, что последовательно проводят в правое и левое подреберье, в обе подвздошных области и в полость таза (методика "шарящего" катетера). Аспирация через катетер крови, кишечного содержания, мочи или другого патологического содержания подтверждает диагноз повреждения органов брюшной полости. Если при лапароцентезе патологического содержания не получено, тогда через катетер вводят до 1 л изотонического раствора хлорида натрия, который спустя некоторое время аспирируют. Окрашивание раствора кровью (“цвет сёмги”) или появление других примесей свидетельствует о повреждении внутренних органов.

При отсутствии окрашивания раствора катетер, зафиксированный к коже, целесообразно оставить для динамического наблюдения на протяжении 1-2 суток с периодическим повторным промыванием брюшной полости. Если за это время не отмечено поступление патологического содержимого, катетер вытягивают. Существенным дополнением к полученной информации служит лабораторное исследование содержания брюшной полости (форменные элементы крови, уровень гемоглобина, содержание амилазы и т. п.).

Лапароцентез противопоказанный сделанных операций на
органах брюшной полости.

Существует способ рентгеноконтрастного исследования слепых ран брюшной стенки - вульнерография. Методика её такова. Вокруг входного отверстия раны налагают кисетный шов, в рану вводят катетер и шов затягивают. Перемещая катетер, в рану под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество. Делают рентгенографию области раны в двух проекциях. При не проникающих ранениях, контрастное вещество оказывается в тканях брюшной стенки, при проникающих - его тень определяется в брюшной полости между кишечными петлями.

Проникающие ранения составляют до 80% всех ранений в живот. Они, как правило, сопровождаются ранением брюшных органов, ранения без повреждения органов встречаются в виде исключения. Нередко ранения живота сочетаются с ранением грудной клетки, таза, позвоночника, а также с множественными ранами других областей тела. Подобные ранения характеризуются тяжелым состоянием, нередко сопровождаются кровопотерей и шоком, что становится причиной смерти раненых на поле боя и на передовых этапах медицинской эвакуации.

Диагностика таких повреждений не вызывает особенных трудностей при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий раневого канала создает представление о пути, который проделал снаряд. Однако при использовании современных видов оружия возможны первичные и повторные девиации раневого канала, связанные с изменением траектории снаряда в тканях.

Симптомы проникающего ранения разделяют на абсолютные и относительные, ранние и поздние. К абсолютным относят выпадение (эвентрация) сальника и кишечных петель в рану или появление в ране кишечного содержания, желчи, мочи.

Из ранних относительных выделяются такие симптомы:

1. Боль в животе. В первые часы после ранения она может отсутствовать у раненых, которые находятся в состоянии возбуждения и глубокого шока. В большинстве случаев боль постоянная, самостоятельно не исчезает, нарастает, с течением времени становится разлитой (по всем животе). Боль усиливается при толчках, пальпации живота, раненый пытается охранять живот от сотрясений, оберегает его, лежит на спине, пытается не шевелиться.