Ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Ранения и повреждения грудной клетки и ёё органов. ранения и повреждения живота (стр. 6 )

5. Без нарастающего пневмоторакса (открытый, закрытый):

- пристеночное (лёгкое колабировано на 1\5 своего объема);

- малый (лёгкое колабировано на 1\4 своего объема);

- средний (лёгкое колабировано на 1\3 своего объема);

- большой (лёгкое колабировано на 1\2 своего объема);

тотальный (лёгкое полностью колабировано).

Е. По числу и характеру повреждений:

1.Одиночные.

2.Множественные.

3. Сочетанные.

4.Комбинированые.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. Для клинической характеристики повреждений груди важное значение имеет знание особенности разновидностей пневмо - и гемоторакса.

ПНЕВМОТОРАКС - накопление воздуха в плевральной полости. Различают закрытый, открытый и напряжен пневмоторакс (внешний или открытый клапанный и внутренний или закрытый клапанный).

ГЕМОТОРАКС - накопление крови в плевральной полости. Различают такие виды гемоторакса по :

- малый - скопление крови в пределах реберно-диафрагмального синуса с ориентированным размером кровопотери до 300 мл;

- средний - скопление крови к уровню 4-го ребра впереди или середины лопатки, позади с ориентированным размером кровопотери от 300 до 1000 мл;

- большой - скопление крови к уровню 2-го ребра впереди с ориентированным размером кровопотери от 1000 до 2000 мл;

- тотальный - вся плевральная полость заполнена кровью, при этом размер кровопотери достигает более 2000 мл.

ГЕМОПНЕВМОТОРАКС - одновременное скопление воздуха и крови в плевральной полости.

Клиническая картина и диагностика повреждений груди зависят от характера повреждений и выразительности расстройств жизненно-важных функций - дыхания и кровообращения. В то же время как открытая, так и закрытая травма груди могут сопровождаться повреждениями грудино-реберного каркасу, легких, сердца, больших сосудов, потому в клинике считаем целесообразным выделять синдромоподобные состояния.

СИНДРОМ НАПРЯЖЁННОГО ПНЕМОТОРАКСА характеризуется затрудненным поверхностным дыханием, выраженной одышкой, вынужденным положением с поднятой верхней половиной туловища, участием в дыхании вспомогательных мышц грудной клетки, акроцианозом.

Кожа лица при этом покрыта холодным липким потом. Отмечается болезненный кашель, который вызывает усиление боли и быстро нарастающую подкожную эмфизему. Слабый частый пульс. Артериальное давление повышается, а затем прогрессивно снижается. Одышка и дыхание имеют своеобразный характер - пострадавший пытается задержать дыхание на вдохе, потому что при выдохе грудная клетка уменьшается в объеме и дополнительно сжимает и без того придушенные легкие как на поврежденной, так и на здоровой стороне. Вены шеи отекают в следствие нарушения венозного оттока к сердцу. При перкусии определяется тимпанический легочный звук и расширение границ сердца в здоровую сторону; при аускультации - отсутствие легочного дыхания на стороне повреждения. При рентгенисследовании на стороне повреждения оказывается колабированное и прижатое средостением легкое на фоне большого газового пузыря с сдвигом органов средостения в противоположную сторону. Данное состояние встречается как при закрытой, так и открытой травме груди.

СИНДРОМ ОТКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА характеризуется наличием на грудной клетке зияющей раны разнообразных размеров в зависимости от характера ранения. При осмотре раны определяется присасывание воздух в обеих фазах дыхания и выделения из неё пузырьков воздуха с кровью во время выдоха, который сопровождается иногда характерным шумом. При широко зияющих ранах грудной стенки иногда видно обломки ребер или поврежденной легкие (открыт пневмоторакс). При точечных огнестрельных или узких проникающих колота - резаных ранениях груди широко зияющих ран не наблюдается потому что после ранения раневой канал закрывается мышцами или сгустками крови и потому пневмоторакс из открытого в момент ранения переходит в закрытый после ранения (открытый перемежевывает пневмоторакс). Вокруг ран вне зависимости от вида открытого пневмоторакса есть подкожная эмфизема

СИНДРОМ ЗАКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА характеризуется умеренной одышкой, тахикардией, повышением артериального давления. При перкуссии легких определяется коробковый легочный звук вплоть до тимпанического, при аускультации - ослабленное легочное дыхание, вплоть до его отсутствия.

При рентгенисследовании - коллапс легких, наличие воздуха в плевральной полости. Подкожная эмфизема может быть и при закрытом пневмотораксе, в результате прохождения воздуха под повышенным давлением из плевральной полости через поврежденную плевру во время кашля.

СИНДРОМ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ проявляется клиникой кровопотери, выражена бледность кожи, частый и слабый пульс более 100 в минуту, снижение максимального артериального давления до 80-90 мм рт. ст., тахипноэ. При перкусии в зависимости от размера гемоторакса определяется притупление легочного звука. При аускультации - отсутствие или ослабление легочного дыхания на стороне повреждения. При исследовании периферической крови - анемия. При рентгенисследовании - коллапс легких, наличие крови, воздуха в плевральной полости. Конечный диагноз устанавливается с помощью плевральной пункции, во время которой получают кровь.

СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИНО-РЁБЕРНОГО КАРКАСА. Пострадавшие жалуются на резкую боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхании и движениях туловища. Определяется локальная болезненность в проекции переломов и крепитация обломков, позитивный симптом «осевой нагрузки» на грудную клетку в передне - заднем направлении, поверхностное и частое дыхание, цианоз лица. При грудино - рёберных клапанах наблюдается парадоксальное дыхание грудной стенки.

СИНДРОМ ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА наблюдается как при открытой, так и закрытой травме и проявляется отёком и пульсацией шейных вен, одышкой, акроцианозом, расширением границ сердечной тупости, глухими сердечными тонами, нитевидным пульсом, гипотензией и быстрым повышением центрального венозного давления.

СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ наблюдается как при закрытой так и открытой травме груди, что клиническое проявляется гемотораксом пневмотораксом, кровохарканьем или подкожной эмфиземой.

СИНДРОМ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ. Характерной чертой является петехиальные кровоизлияния в конъюнктиву глаз, на шее, лице, туловище. Отмечается также цианоз, тахикардия, гипотония, множественные влажные хрипы в легких, кровохарканье. Синдром травматической асфиксии возникает в результате компрессии грудной клетки при длительном сдавлении или минно-взрывной травме. У всех пострадавших с травматической асфиксией наблюдается кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку, сетчатку или стекловидное тело. Также может иметь место кровоизлияние в слизовую оболочку гортани, что клиническое проявляется осиплостью или потерей голоса, а кровоизлияние в кортиев орган - ослаблением слуха. Иногда отмечается кровавая рвота, гематурия, альбуминурия, они могут быть объяснены гипертензией в нижней полой вене. В тяжелых случаях может наблюдаться вялая параплегия вследствие нарушение кровообращения в спинном мозге.

В процессе динамического наблюдения за пострадавшими с ушибами сердца и легких при взрывной травме груди на фоне кровопотери часто развивается острая почечная недостаточность.

Наряду с клиническими данными важнейшее место в диагностическом процессе занимают рентгенологические методы исследования, ультразвуковая диагностика и электрокардиография.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА.

Различают такие виды травм сердца при повреждениях груди:

1). Сотрясение сердца, которое наблюдается при закрытой травме и огнестрельных ранениях груди и сопровождается лишь функциональными расстройствами сердечной деятельности – преходящей тахикардией; экстрасистолией, мерцанием предсердий и желудочков.

2). Ушибы сердца наблюдаются при огнестрельных ранениях и закрытой травме груди и характеризуются такими же проявлениями как и при сотрясении сердца, но нарастают до нескольких недель.

3). Разрывы сердца наблюдаются при закрытой травме и огнестрельных ранениях груди. В зависимости от того есть соединение полости перикарда или плевральной полости с разнообразными полостями сердца наблюдается клиника тампонады сердца или гемоторакса с выраженной кровопотерей.

4). Проникающие ранения сердца

5). Непроникающие ранения сердца

6). Сквозные ранения сердца

7). Изолированные ранения перикарда

Диагностика травматического повреждения сердца тяжелая, особенно при сочетанных повреждениях и шоковом состоянии.

В клиническом течении острого периода закрытых повреждений сердца выделяют три степени тяжести травмы сердца:

1). Легкая травма сердца, характеризуется быстро преходящими нарушениями сердечного ритма (желудочковая или предсердная экстрасистолия). По своей клинической картине эта степень повреждения идентична клинике сотрясения сердца.

2). Средняя степень повреждения характеризуется стойкими нарушениями сердечного ритма (мерцательная аритмия, разнообразные блокады) с преходящими нарушениями гемодинамики (артериальная гипотония и венозная гипертензия).

3). Тяжелая степень повреждения характеризуется стойкими нарушениями гемодинамики, которые прогрессируют. Естественно, что тяжелая степень закрытой травмы сердца чаще всего наблюдается при внешних и внутренних разрывах.

Важнейшими достоверными признаками ранений сердца является наличие раны в проекции сердца, клинические проявления тампонады сердца и проникающего характера ранения грудной клетки. Заподозрить ранение сердца можно и при соответствующей проекции раневого канала.

Ранения сердца бывают сквозными, слепыми и тангенциальными, а также не проникающими и проникающими в полость сердца. При ранениях, которые не проникают, когда рана не достигает полости сердца или при закрытии узкого раневого канала кровяным сгустком при проникающих ранениях пострадавший может быть доставлен в лечебное заведение без клиники тампонады сердца.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЁГКИХ.

Их подразделяют на ушибы, гематомы или контузии, при которых целостность висцеральной плевры сохранена и разрывы легких, при которых она нарушена. Внутренние разрывы тканей легких без повреждения висцеральной плевры наблюдаются редко.