Ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Ранения и повреждения грудной клетки и ёё органов. ранения и повреждения живота (стр. 12 )

Хирургическая тактика при ранениях ободочной кишки строится в зависимости от характера повреждения, его конкретной локализации, объема кровопотери, сроков оперативного вмешательства и фазы раневого перитонита. Имеет значение также степень заполнения просвета кишки каловым содержимым. Ушивание раны ободочной кишки без дополнительных страхующих мероприятий возможно при незначительных (меньше 1/3 круга) повреждениях правой половины ободочной кишки или ушибе участков ее стенки без признаков разлитого перитонита. Ободочная кишка с большими ранами (до 1/2 круга), так же как и при соединении ее “точечных” ран с повреждением других органов живота в реактивной фазе раневого перитонита после хирургической обработки и ушивания ран подлежит экстраперитонизации. Экстраперитонизация ран, расположенных на поперечной ободочной или сигмовидной кишке, проводится на переднюю стенку живота, а при их локализации в восходящем или нисходящем отделе - на заднюю. Участок забрюшинного выведения ушитых ран дренируется трубкой диаметром не меньше 1 см.

Ушивание ран левой половины ободочной кишки или внутрибрюшинного отдела прямой кишки в токсичной фазе раневого перитонита или при значительной кровопотере дополняют наложением проксимальной колостомы. Во всех случаях операции на толстой кишке должны заканчиваться декомпрессией желудочно-кишечного тракта (назоинтестинальным зондом по методе или І. Д.Житнюка) и девульсиею ануса. Толстокишечные анастомозы выполняют редко, только при отсутствии раневого перитонита и стабильной гемодинамики. При больших ранениях правого фланка выполняется правосторонняя гемиколэктомия с наложением илиотрансверзоанастомоза. Резекцию левого фланка ободочной кишки завершают выведением проксимального конца на переднюю стенку живота и ушиванием дистального (операция типа Гартмана). При обширных разрушениях ободочной кишки, а также при ранениях других органов и перитоните выполняют минимальную по объему операцию - выведение поврежденного отдела кишки на переднюю брюшную стенку.

При ранениях передней стенки двенадцатиперстной кишки выполняют экономное высекание ее края и рану зашивают двурядным швом. В случаях сквозного ранения двенадцатиперстной кишки делают ее мобилизацию по Кохеру, высекание краев раны, ушивание ран и дренирование заобрюшинного пространства полихлорвиниловою трубкой диаметром не меньше 10 мм Во всех случаях ранений двенадцатиперстной кишки операцию заканчивают дренированием желудочно - кишечного тракта гастроинтестинальным зондом или через гастростому по Дедереру.

Раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушивают в поперечном направлении. При ранениях забрюшинного (тазового) отдела прямой кишки необходимо типичным разрезом раскрыть ишиоректальное пространство таза. Рану прямой кишки по возможности стоит зашить. В ишиоректальное пространство вводят тампон и дренаж, после чего налагают противоестественный задний проход. В случае одновременного ранения прямой кишки и мочевого пузыря операцию начинают с чревосечения. После ревизии и ушивания отверстий в прямой кишке и мочевом пузыре налагают противоестественный задний проход и эпицистостому. Потом обрабатывают раны входящего и выходящего отверстий.

Раны поджелудочной железы ушивают. К участку повреждения подводят дренажи. Если швы на рану наложить невозможно, стоит ограничиться введениям тампонов и дренажей.

Перед зашиванием операционной раны брюшную полость старательно промывают, а через отдельные проколы-рассечения на передней брюшной стенке вставляют 1 или 2 резиновых (пластиковые) трубки для введения растворов антибиотиков, которые начинают вводить после ушивания операционной раны. В случае большого загрязнения брюшной полости кишечным содержанием целесообразно введение дренажных трубок для перфузии в послеоперационном периоде на протяжении 1-2 суток.

Если нет показаний к тампонаде брюшной полости, то операционную рану послойно зашивают наглухо к коже.

После операции раненные в живот нетранспортабельные на протяжении 7-9 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Срок нетранспортабельности может быть сокращен до 2-3 суток при эвакуации авиационным транспортом.

В послеоперационном периоде проводят мероприятия по предупреждению и лечению осложнений. Наиболее частые осложнения закрытых повреждений и ранений живота: общий гнойный перитонит, несостоятельность швов анастомозов, поддиафрагмальные, межкишечные и тазовые абсцессы, спаечная кишечная непроходимость, эвентрация кишечника и пневмонии.

Прогрессирующий перитонит наблюдается преимущественно при соединении повреждений полых и паренхиматозных органов. Эти повреждения сопровождаются массивной кровопотерей до 2,5 л. Кровь, которая осталась после лапаротомии, является отличной питательной средой, содействует развитию перитонита, потому чаще перитонит развивается у тех раненых, которым не проводилась санация брюшной полости в послеоперационном периоде.

При огнестрельных ранениях перитонит развивается сразу после ранения. При перитоните слишком рано возникают и быстро нарастают расстройства водно - солевого, белкового и углеводного обмена, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, функции печенки, почек и желудочно-кишечного тракта, результатом чего становится тяжелая интоксикация организма.

Диагностика перитонита после операций у раненых в живот сложная и ответственная, потому что нельзя упустить оптимальные сроки для ранней релапаротомии. Основой диагностики является общее состояние, которое не улучшается на протяжении 2-3 суток после операции, симптомы раздражения брюшины и пареза кишечника, соответствующие рентгенологические признаки и лабораторные показатели.

Релапаротомию по поводу перитонита должен выполнять главный хирург учреждения. После устранения источника перитонита (несостоятельность швов раны кишки, межкишечных анастомозов, которые раскрылись в брюшную полость, абсцессов и т. п.) необходимо старательно промыть брюшную полость, дренировать малый таз и интубировать верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Оптимальным способом декомпрессии желудочно-кишечного тракта является назогастроинтестинальная интубация специальными зондами. В случае невозможности ее осуществления (сопутствующие повреждение лица, органов шеи, грудной клетки, хронические заболевания сердца, органов дыхания и т. п.) декомпрессия осуществляется через гастростому (по ), еюностому (по І. Д.Житнюку) или цекостому. Если у хирурга остаются сомнения в окончательной эффективности релапаротомии, стоит наложить на края раны провизорные швы и в следующем осуществлять программные санации брюшной полости (лапаростомия). В послеоперационном периоде проводится целеустремленная антибиотикотерапия (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, внутрибрюшинно ендолимфатично), внутривенно вводят дезинтоксикационные препараты и белковые протекторы ( в дозе 100-150 г/сутки). Только появится перистальтика целесообразно начать питание через зонд.

Появление внутрибрюшинных абсцессов манифестирует ухудшением общего состояния на 4-5-ые сутки после операции, появлением лихорадки, местных симптомов (боли, напряжение мышц), рентгенологическими и лабораторными показателями. Безуспешность консервативной терапии на протяжении 2-3 дней нуждается в релапаротомии и санации полости абсцесса.

Показаниями к релапаротомии в эти же сроки могут быть ранняя спаечная кишечная непроходимость и безуспешная терапия пареза кишечника на протяжении 2-3 суток с момента появления признаков нарушения проходимости кишечника. Содержание операции в этом случае заключается в рассечении спаек и декомпрессии желудочно-кишечного тракта.

В случае эвентрации, которая возникла в послеоперационном периоде, необходимо под ендотрахеальным наркозом вправить в брюшную полость выпавшие кишечные петли и наложить швы через все прослойки брюшной стенки толстым шелком, отступая как можно дальше от краев раны (лучше использовать шов Донатти).

Питание раненых в живот после операции осуществляют за схемой:

- 1-ые сутки - голод;

- 2-ые сутки - вода и крепкий чай до 2 стаканов в сутки дробными порциями;

- 3-я суток - бульон, кисель, 2 яйца, 25 г сливочного масла, сладкий чай, вода;

- 4-ые сутки - дополнительно протертые супы, мясное пюре, манная каша, отвар из протертых фруктов;

- 5-7-ые сутки - дополнительно белые сухари и 50 г сливочного масла.

Применение в комплексном лечении превентивного введения антибиотиков к началу операции, рациональный объем оперативного вмешательства, тщательная интра - и послеоперационная санация полости брюшины, интубация желудочно-кишечного тракта, длительная перидуральная блокада или постоянная новокаиновая блокада корня брыжейки, своевременная коррекция электролитного, белкового и углеводного состава плазмы крови позволяют значительно снизить число висцеральных осложнений и летальность при закрытой травме и ранениях живота.

Литература:

1. Военно-полевая хирургия /под редакцией и . М., 1982.

2. Военно-полевая хирургия /под редакцией , Харьков, 1990.

3. и соавт. Гнойная травматология костей и суставов. - М., 1985.

1. “Історія Українського війська”, вид. І. Тиктора. - Львів, 1936, перевидано м. Тернопіль, 1992.

2. 1. , Є. Хірургія військової травми. Львів, 1993.

3. Маслов занятия по военно-полевой хирургии. Саратов, 1988.