Ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Ранения и повреждения грудной клетки и ёё органов. ранения и повреждения живота (стр. 3 )

Когда есть выражении расстройства дыхания или постоянное затекание крови и слизи в трахею (при переломах костей основы черепа или при ранениях костей скелета лица) с признаками механической асфиксии выполняется трахеостомия.

КВАЛИФИЦИРОВАНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ. При медицинской сортировке выделяют группу раненых, которые подлежат оперативному лечению лишь по жизненным показателям (продолжающее внешнее кровотечение, нарастающая компрессия головного мозга).

ПХО черепно-мозговой раны состоит из 3 основных этапов обработки раны мягких тканей черепа, трепанация кости в области перелома черепа, обработки головного мозга и твердой мозговой оболочки (рис.1).

Рис. 1. Этапы ПХО черепно-мозговой раны: а - иссечение мягкотканых краёв раны, б – трепанация кости, в - промывание раневого канала, г - иссечение краёв твердой мозговой оболочки, д – наложение длительной повязки типа Микулича.

В условиях военного времени и при массивном поступлении потерпевших с сотрясением головного мозга выделяются:

- Потерпевшие у которых сотрясение мозга с незначительными клиническими проявлениями (кратковременная 3-5 минут потеря сознания, головная боль ). Эта категория потерпевших остается в команде выздоравливающих, или эвакуируется на следующий этап в положении лёжа.

- Потерпевшие, которые имеют сотрясение головного мозга с выраженными клиническими проявлениями (потеря сознания до 30 минут), выражена амнезия и общемозгоыве симптомы. Эти пострадавшие требуют только неврологического лечения в госпитали и эвакуацию в лежащем положении.

Раненные в череп и головной мозг на этапе квалифицированной хирургической помощи разделяют на три группы:

- раненые с внешним кровотечением, с нарастающей компрессией головного мозга направляют в операционную;

- раненые которые находятся в агональном состоянии направляют в палатку для агонирующих для проведения симптоматической терапии;

- оставшиеся раненные эвакуируются в передовую госпитальную базу.

Раненые, которые перенесли операцию на черепе с проникающим повреждением нетранспортабельные 14-21 день, но автотранспортом могут быть эвакуированы в 2-3–х суточный срок.

С сотрясением головного мозга с выраженными клиническими проявлениями - в специализированный неврологический госпиталь; с повреждением мягких тканей черепа, но без очаговой симптоматики - в госпиталь для легко раненых; все остальные раненые с открытыми повреждениями черепа направляются в специализированный нейрохирургический госпиталь для раненых в голову, шью, позвоночник.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ. Специализированный нейрохирургический госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник создается на базе военного полевого хирургического госпиталя с предоставлением ему нейрохирургической группы из отряда специализированной медицинской помощи (СМП). Состав нейрохирургической группы (СМП): начальник нейрохирург; старший ординатор - нейрохирург, лор-хирург, окулист-хирург, невропатолог, зубной техник-1, 2 старшие операционные сёстры и 3 операционные сестры. Всего - 12 человек. В госпитале разворачивается приемно-сортировочное отделение, диагностические отделения. Нейрохирургическое отделение разворачивается на 100 кроватей, стоматологическое отделение - на 60 кроватей, офтальмологическое отделение - на 30 кроватей, лор-отделение - на 30 кроватей.

На этапе специализированной помощи есть возможность выполнять следующие диагностические исследования: рентгенографию черепа в 2-х проекциях, ехоенцефалографию, каротидную ангиіографию, пневмоенцефалографию, спинномозговую пункцию.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

В мирное время спинальная травма носит преимущественно закрытый характер и возникает в автокатастрофах (30%), при падениях из высоты (25%) и занятиях спортом (12%), особенно при нырянии в воду из высоты. Огнестрельные повреждения позвоночника и спинного мозга относятся к тяжелой травме опорно-двигательного аппарата и по данным Великой Отечественной войны составляли возле 2,5 % всех ранений.

В соответствии с принятой классификацией все повреждения позвоночника и спинного мозга разделяются на закрытые и открытые.

Ранения позвоночника и спинного мозга различают: по виду ранящего снарядау (ножевые, пулевые, осколочные и др.); по характеру раневого канала (слепые, сквозные, касательные).

Все ранения позвоночника разделяют на проникающие (с нарушением целости костной стенки позвоночного канала), непроникающие в просвет позвоночного канала и паравертебральные (пуля проходит за позвоночником, но может повредит спинной мозг силой бокового толчка) (рис. 2).

Рис. 2. Типы расположения раневых каналов при огнестрельном ранении позвоночника и спинного мозга: I – сквозные, II - слепые, III - касательные, IV – непроникающие, V – паравертебральные.

В свою очередь травмы спинного мозга разделяются на сотрясение, ушиб, сдавление и полный анатомический перерыв, а по уровню – на повреждение шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов.

Среди повреждений позвоночника важно выделят следующие типы ранений:

- с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста;

- с частичным нарушением проводимости;

- без неврологических нарушений

Нарушение проводимости может быть обусловлено сотрясением, ушибом, гематомиелией (кровоизлиянием травматического происхождения в серое вещество на протяжении нескольких сегментов), сдавливанием и раздавливанием спинного мозга на разных уровнях.

В группе закрытой травме рассматриваются повреждение связочного аппарата, переломы тел позвонков (компрессионные, линейные, операционные, компресионно - операционные), переломы дужек и отростков, переломо-вывихи и многочисленные повреждения позвоночника.

Существенное практическое значение имеет деление переломов позвоночника на стабильные и нестабильные. Последние возникают при общем повреждении в переднем и заднем отделах позвоночника.

Переломы позвоночника могут быть с повреждением и без повреждения спинного мозга и корешков спиномозговых нервов.

Сотрясение спинного мозга является фунционально обратимой формой.

Ушиб спинного мозга может приводит к его частичному повреждению или анатомических прерву.

Сдавливание спинного мозга может быть обусловлено костными осколками позвоночника епи - и субдуральною гематомой, отеком и отеканием спинного мозга.

Открытые повреждения позвоночника могут быть огнестрельными и неогнестрельными, проникающими и непроникающими при которых повреждается стенка позвоночного канала и твердая мозговая оболочка спинного мозга. Эти травмы также могут сопровождаться частичными повреждениями или анатомическими перерывами спинного мозга.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОТЕКАНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

ОСТРЫЙ ПЕРИОД. Продолжается 2-3 сутки. На фоне тяжелого состояния раненого отмечается наличие болей в области позвоночника. Снижение силы мышц и ограничение активных движений в суставах рук и ног до полного их паралича, расстройство чувствительности и функции тазовых органов. Отмеченные симптомы объясняются не только анатомическими повреждениями спинного мозга, сколько разлитым его сотрясением в клетках и синапсах в ответ на травму. Для сотрясения спинного мозга типично полное исчезновение неврологических нарушений сроком до 3-5 суток.

РАННИЙ ПЕРИОД продолжается 2-3 недели. Ушиб головного мозга в раннем периоде сопровождается синдромом полного нарушения проводимости, которая проявляется вялым параличом мышц с потерей сухожильных рефлексов, выпадением всех видов чувствительности к низу от уровня повреждения и расстройством функций тазовых органов. В этом периоде могут проявятся инфекционные осложнения со стороны мочевыводящих путей, оболочек мозга, внутренних органов груди и живота.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПЕРИОД продолжаются 2-3 месяца. В этот период устанавливается имеющаяся степень повреждения спинного мозга. При частичных повреждениях функция мозга начинает постепенно возобновляться. При полном повреждении спинного мозга вялый паралич мышц конечностей изменяется спастическим с появлением, а затем усилением тонуса мышц. Также возобновляется рефлекторное мочеотделение.

Повреждения конского хвоста сопровождается настоящим недержанием мочи (постоянное отделение мочи каплями).

Одним из частых и опасных осложнений этого периода являются трофические нарушения в виде пролежней и трофических язв. В ране могут образовываться рубцы, разрывается арахноидит, менингит, епидуральные абсцессы. Прогрессирует инфекция со стороны мочевыводящих путей, органов груди и живота, который нередко приводит к гибели больных.

ПОЗДНИЙ ПЕРИОД длится больше 3 месяцев. В этот период идет возобновление нервной проводимости элементов спинного мозга, которые сохранились.

ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

Диагноз устанавливается исходя из данных анамнеза и результатов клинического обследования.

Первая задача неврологического осмотра точно определить уровень расстройства (потери) чувствительности и активных движений. Возможные развитие слабости или полного паралича рук, ног с одной или обеих сторон, а также нарушения дыхания. Сохранение хоть бы минимальной способности к произвольным движениям может свидетельствовать о благоприятном прогнозе.