Ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Ранения и повреждения грудной клетки и ёё органов. ранения и повреждения живота (стр. 5 )

Как средство стабилизации гемодинамики при поступлении потерпевшего начинается введение кортикостероидов. Обнаружена эффективность кортикостероидов как средств, улучшающих возобновление неврологических функций спинного мозга. Сначала вводят ударную дозу метилпреднизолона (внутривенно 125 мг) или дексамєтазона, а затем переходят на систематические внутримышечные инъекции через каждые 6 час. на протяжении 1 -2 недель.

На этапе квалифицированной хирургической помощи проводится дифференцированная терапия травматического шока.

Раненым с кровотечением из раны и обильной спинальною ликвореей, выполняется ПХО с окончательным прекращением внешнего кровотечения или с декомпрессивною ламинэктомией при сдавлении спинного мозга.

Всех последних раненых будут эвакуировать в специализированный госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь проводится рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография позвоночника в 2-х проекциях, пневмомиелографию, контрастная миелоренгенография, вертеброангиография). Устанавливаются показатели к ламинэктомии.

Ранняя декомпресивная ламинэктомия выполняется при закрытых повреждениях позвоночника и спинного мозга при синдроме сдавления спинного мозга. Сопроводительным нарастающим блоком ликворного пространства, острыми корешковыми болями, острым восходящим отеком шейного отдела спинного мозга.

В послеоперационном периоде особенное значение имеют мероприятия по предупреждению пролежней, осложнений со стороны органов груди и живота.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

В мирное время повреждения груди чаще встречаются, при дорожно-транспортных авариях, аварийных ситуациях на шахтах, при строительных работах. В военное время к повреждениям груди (боевая травма) относятся, ранения нанесены огнестрельным или холодным оружием и закрые травмы груди, которая возникает в результате влияния взрывной волны, а также механической травмы.

ПАТОГЕНЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. В течении травматической болезни выделяют четыре периода: острый период, период ранних осложнений, поздних осложнений и реабилитации. Эти же периоды характерны и при повреждениях груди.

Главными причинами, которые угрожают жизни пострадавшим обусловленные гемодинамическими расстройствами, в основу которых положены первичные и вторичные циркуляторные нарушения.

Первичные циркуляторные нарушения развиваются непосредственно следом за повреждением сердца и больших сосудов с большой кровопотерей (острые первичные циркуляторные нарушения) или в результате сдвига средостения при гемопневмотораксе и затруднении сердечной деятельности или легочного кровообращения, связанного с повреждением легких и нарушением перфузийных процессов (вторичные циркуляторные нарушения). Развивается так называемая циркуляторная гяпоксемяя.

Важнейшими последствиями повреждений грудной клетки, которая составляет их патофизиологическую сущность, являются тяжелые одновременные расстройства всех видов дыхания и кровообращения и возникновения дыхательной и гемодинамической недостаточности разнообразного происхождения со следующим развитием шока и метаболических нарушений.

В остром периоде торакальной травмы тяжесть клинического течения обусловлена последствиями повреждения грудино-реберного каркаса, ушибленным местом или ранением легких, сердца, острой эмфиземой и ателектазами легких, пневмо - и гемотораксом. Эти патологические состояния лежат в основе острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, которая нередко сопровождает повреждение груди с травмой внутригрудных органов. Патофизиологические механизмы развития этих состояний чрезвычайно сложны, но главное значение в них получают расстройства дыхания и кровообращения.

Чаще всего возникают угрожающие расстройства функции внешнего дыхания, которые ведут к развитию острой дыхательной недостаточности. До 50% пострадавших погибают в связи с этими расстройствами. Главная роль в генезисе острой дыхательной недостаточности принадлежит следующим главным причинам.

Первая причина - нарушение биомеханики внешнего дыхания, связанного с изменениями внутриплеврального давления, болью и нарушением целостности грудной клетки.

Вторая причина связана с коллапсом легких в результате возникновения позитивного давления в плевральной полости при пневмо-, гемотораксе, что больше всего имеет значение при клапанном (напряженному) пневмотораксе.

Третья причина - нарушение трахеобронхиальой проходимости. Закупорка просвета трахеи и бронхов кровью, слизью, мокротой затрудняет дыхание и эвакуацию содержания воздухоносных путей, которое может привести к ателектазу. Особенностью сочетанных закрытых повреждений груди является то, что тяжесть клинического течения увеличивается под воздействием повреждений черепа, груди, живота и конечностей.

Синдром взаимного отягощения при легкой сочетаной закрытой торакальной травме обусловливает снижение резистентности организма, Своевременно невыдаленная из плевральной полости геморрагическая жидкость приводит к образованию больших плевральных наслоений со следующей фиксацией легких швартами в скрученном состоянии, ограничением его дыхательной функции со сдвигом средостения в сторону повреждения (фиброторакс). Наличие в плевральной полости крови, сгустков, отделения, посторонних тел содействует развитию гнойных осложнений. Долгосрочно не ликвидирован открытый и клапанный пневмоторакс также, в конечном счете, приводит к развитию эмпиемы плевры.

На основании патогенеза, локализации процесса и времени их возникновения перечисленные осложнения могут быть рассмотрены следующим образом:

А. Застойно-обструктивные осложнение со стороны легких:

1). Травматический пульмонит - локальный, распространенный.

2). Ателектаз легких - субсегментарный, сегментарный, лобарный, тотальный.

3). Инфаркт легких - субсегментарный; сегментарный; лобарный; тотальный.

Б. Деструктивно-воспалительные осложнение:

1). Со стороны грудной стенки - нагноения раны; хондрит, перехондрит ребер; остеомиелит ребер, грудины, лопатки.

2). Со стороны плевры - гемоторакс; травматический плеврит (серозный, серозно-геморрагический, серозно-фибринозный); острая эмпиема плевры; хроническая эмпиема плевры (закрытая или открытая).

3). Со стороны легких - трахеит (фибринозный или гнойный); острый бронхит (серозный, фибринозный и гнойный); пневмония (посттравматическая и бактериальная, абсцесс легких (одиночный и множественный); гангрена легких; бронхиальные норицы (бронхо-плевральные, бронхоплевро-кожные, бронхо-диафрагмальные); бронхоэктазы.

4). Со стороны органов средостения - перикардит (серозный, серозно - фибринозный, гнойный); эндокардит (асептический и септический), миокардит (острый и хронический); медиастинит (серозный, серозно-гнойный, гнойно-ихорозный и анаэробный).

Таким образом, сложный комплекс патогенеза дихательно-циркуляторных расстройств и осложнений, которые развиваются при повреждениях груди обусловлены гипоксемиею смешанного генезис, тяжестью клинического хода и микробного загрязнения в остром периоде травматической болезни. Знание этих главных патофизиологических нарушений, позволяет определить их характер и природу, и имеет важное практическое значение у диагностики и выборе своевременных патогенетически обусловленных профилактических и лечебных мероприятий.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. все повреждения груди, разделяет на открытые и закрытые, без повреждения и с повреждением внутренних органов.

классификация повреждений груди

А. По характеру травмы повреждения груди разделяются на:

1. Закрытую травму груди (сотрясение, сдавление, ушиб грудной клетки, переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки, травматическая асфиксия)

2. Открыта травма груди - ранения (огнестрельные и неогнестрельные):

- а) по виду снаряда, который ранит (пулевыми, осколочные, шариками, стреловидными элементами и др. снарядами, которые ранят).

- б) по характеру раневого канала (слепые, касательные, сквозные).

- в) относительно плевральной полости (проникающие и не проникающие).

Минно-взрывная травма

Б. По отношению к ортанам грудной клетки:

1. Без повреждения внутренних органов грудной клетки.

2. С повреждением внутренних органов грудной клетки (ранение и ушибы легких, сердца, больших сосудов средостения и грудной стенки грудной клетки, бронхов, трахеи, пищевода).

В. . По отношению к грудинно - рёберному каркасу:

1. С повреждением грудино-реберного каркаса:

- одиночные переломы ребер - до 3-х рёбер;

- множественные переломы рёбер - более 3-х рёбер;

- множественные переломы рёбер с образованием рёберных клапанов (передние грудино-реберные клапаны, переднебоковые, боковые, заднебоковые);

- переломы грудины.

2. Без повреждения грудино-реберного каркасу.

Г. По клиническому течению травматической болезни:

1. По периодам течения травматической болезни:

а) острый период - травматический шок (легкий, средний, тяжелый и терминальное состояние).

б) период ранних осложнений

- внутриплевральные (гемоторакс, пневмоторакс, ателектаз, эмфизема, свернувшийся гемоторакс, пульмонит, пневмония, плеврит, шоковое легкое, респираторный дистрес-синдром, ушиб сердца, пневмомедиастинум);

- внеплевральная (почечная и печеночная недостаточность, постравматическая миокардиодистрофия, сердечно-сосудистая недостаточность, острый сепсис).

в) период поздних осложнений:

- внутрилегочные (эмпиема плевры, остеомиелит рёбер, бронхиальные и легочные норицы, абсцесс раневого канала, гангрена и абсцесс легких, эрозийное внутрилегочное кровотечение).

- внелегочные (хрониосепсис, амилоидоз внутренних органов).

Д. По тяжести клинического течения:

1. С учетом тяжести анатомических повреждений (легкие, средние, тяжелые и крайне тяжелые);

2. С длящимся внешним или внутриплевральным кровотечением (малым, средним, большим и тотальным гемотораксом);

3. Без длящегося внутриплеврального кровотечения (малым, средним, большим и тотальным гемотораксом);

4. С нарастающим пневмотораксом (открытый, закрытый);