Ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Ранения и повреждения грудной клетки и ёё органов. ранения и повреждения живота (стр. 8 )

При открытом пневмотораксе или внешнем кровотечении, которое продолжается, показанная первичная хирургическая обработка с целью окончательного гемостаза или ушивания открытого пневмоторакса. Операция при открытом пневмотораксе включает хирургическую обработку раны грудной стенки с высеканием нежизнеспособных тканей, удалением костных отломков и резекцией острых концов костей, ревизию плевральной полости, удаления из ее посторонних тел и крови. Если при больших дефектах грудной стенки рану ушить невозможно, то мобилизированными мышцами плотно закрывают отверстие в грудной стенке (рис. 3).

Рис. 3. Этапы операции при проникающем ранении грудной клетки с открытым пневмотораксом: а – края раны грудной клетки высечены, б – рана грудной клетки зашита (кроме кожи), в – наложение плевромышечных швов.

При небольших повреждениях легких, которые не сопровождаются повреждением значительных кровеносных сосудов, накладывают отдельные кетгутовые швы на рану легких, лучше атравматическою иглой.

Если есть большое раздавливание тканей легких, то осуществляют частичную клиновидную резекцию или лобэктомию. Участки легких которые кровоточат, и мелкие бронхи прошивают шелком и лигируют. При значительных линейных растяжениях крупных бронхов их сшивают узловатыми шелковыми швами или нитями из синтетического материала. При повреждениях крупных бронхов и невозможности возобновить проходимость наложением швов стоит удалить частицу или даже все легкое.

Все пострадавшие с подозрением на ранение сердца, проходя приемное отделение, повинные доставляться в операционную, где им проводят необходимые лечебные и диагностические мероприятия. В случаях установленного факта ранения сердца показана широкая передне-боковая торакотомия и ушивание раны сердца по жизненным показаниям (кардиорафия). При наличии проникающего ранения грудной клетки в проекции опасной зоны ранения сердца (зона Грекова), без клиники тампонады сердца и массивной внутриплевральной кровопотери, показанная ограниченная торакотомия по типу первичной хирургической обработки и ревизия области перикарда с целью диагностики ранения сердца.

При тампонаде сердца, перед введением в наркоз целесообразно выполнить декомпрессионную пункцию перикарда, что заметно улучшает сердечную деятельность и предупреждает возможную асистолию. Удаление из полости перикарда даже небольшого (20-30 мл) количества крови предупреждает асистолию, потому что компрессия перикарда уменьшает внутригрудное давление, которое наблюдается во время вступительного наркоза и интубации. При выявлении даже небольшой раны перикарда её необходимо широко рассечь в продольном направлении кпереди от диафрагмального нерва. При выявлении раны перикарда ее прикрывают большим пальцем левой кисти и потом ушивают узловатыми или лучше матрасными шелковыми швами через всю толщу сердечной мышцы. Если прекращается сердечная деятельность, то проводят прямой массаж сердца. Рану в перикарде ушивают редкими шелковыми швами, которые препятствуют вывиху сердца из полости сердечной сумки и оттоку воспалительного эксудата из полости перикарда. Кроме редких швов на перикард рекомендуется дренирование его полости путем формирования «окошка» диаметром возле 1 см по задне-боковой поверхности перикарда, при этом работающее сердце будет опорожнять остатки крови из полости перикарда.

Также рекомендуется дренирование полости перикарда ниппельным дренажом через отдельный прокол в грудной стенке с целью декомпрессии перикарда в послеоперационном периоде и введения лекарственных препаратов.

При ранениях груди, которые сопровождаются продолжающимся внешним кровотечением, выполняется первичная хирургическая проработка по жизненным показаниям с целью окончательного прекращения кровотечения и профилактики раневой инфекции. Она состоит из послойного рассечения тканей через раневой канал, выявления источника кровотечения и тщательного гемостазу, экономного высекания нежизнеспособных тканей, загрязненных участков подкожно-жировой клетчатки, фасций и мышц, удалении сгустков крови и посторонних тел.

Рану пищевода ушивают по возможности двурядным швом. Через большую возможность образования норицы в месте ранения налагают гастростому, а в плевральной полости оставляют дренажную трубку на семь дней. Прием еды через рот позволяют через неделю при позитивных результатах рентгенологического контрастного исследования.

Плевральную полость обязательно дренируют введением толстой резиновой трубки через прокол в седьмом межреберье, после резекции легочной ткани необходимо дренирование в 7-ом межреберье по среднеключичной линии для эвакуации воздуха.

Перед ушиванием раны грудной стенки необходимо старательно проверить гемостаз, удалить сгустки крови, тампоны из плевральной полости. Полость плевры промывают растворами антисептиков и санируют. Накладывают перикостальные швы. После снимания этих швов герметичность плевральной полости достигается не всегда. Потому особенно старательно нужно ушить большую грудную мышцу. Потом послойно ушивают переднюю зубчатую мышцу, подкожную клетчатку и кожу. Первичный шов на кожную рану грудной стенки после торакотомии при огнестрельных ранениях груди не накладывается.

Медианостинотомия осуществляется при напряженной эмфиземе средостения.

При повреждении грудино-реберного каркаса с образованием реберных клапанов показана временная их фиксация с помощью подкожного проведения спиц. Также к неотложным мероприятиям относятся проведение комплексных мероприятий по лечению травматического шока любой степени тяжести.

Срочные мероприятия квалифицированной хирургической помощи 1-й очереди. К срочным мероприятиям первой очереди относятся: пункция плевральной полости при малом гемотораксе, первичная хирургическая обработка больших ран груди, без внешнего кровотечения, или открытого пневмоторакса и при ранах загрязненных землей или ядовитыми веществами.

Срочные мероприятия квалифицированной хирургической помощи второй очереди. По срочным мероприятиям второй очереди выполняется первичная хирургическая обработка всех других ран груди.

При сортировке на этапе квалифицированной хирургической помощи выделяются такие сортировочно-эвакуационные группы:

1. Пострадавшие нуждающиеся в предоставлении квалифицированных хирургических мероприятий на данном этапе.

2. Пострадавшие, которые идут на эвакуацию

3. Легко пострадавшие со сроком лечения до 10 дней.

4. Агонирующие

В первой сортировочно-эвакуационной группе выделяется группа пострадавших, которые идут в операционную в первую очередь для проведения торакотомии по жизненным показаниям. Это пострадавшие с тяжелыми травмами груди, которая требует предоставления неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям (ранение сердца и крупных сосудов, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное продолжающееся внутриплевральное кровотечение, открытый пневмоторакс).

В перевязочную направляются тяжело раненые, нуждающиеся в дренировании плевральной полости и первичной хирургической обработке при ранении мягких тканей грудной стенки. Здесь же выполняется реинфузия крови полученная при дренировании плевральной полости.

Пострадавшие в состоянии травматического шока, без признаков продолжающегося кровотечения, и не нуждающиеся в оперативном лечении направляются в отделение интенсивной терапии, где им проводится комплексная противошоковая терапия

Не подлежат немедленному оперативному лечению пострадавшие с небольшими проникающими колото-резаными или точечными огнестрельными ранениями, которые сопровождаются малым или средним гемотораксом.

Таким образом, на этапе квалифицированной хирургической помощи в зависимости от количества поступающих пострадавших и медико-тактический обстановки может предоставляться полный объем квалифицированных хирургических мероприятий, при котором выполняются неотложные мероприятия, срочные первой и второй очереди квалифицированной хирургической помощи. Выделяется также сокращенный объем квалифицированной хирургической помощи, при котором выполняются неотложные и срочные квалифицированные хирургические мероприятия первой очереди. При проведении минимального объема квалифицированной хирургической помощи выполняются только неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям.

Выбор оперативного вмешательства при открытых и закрытых повреждениях груди зависит не только от качественной предоперационной подготовки, полноценной анестезиологической подготовки, анестезиологического обеспечения и правильного выбора доступа, но и точного выполнения внутригрудного этапа операции. Своевременное и методически верное устранение повреждений внутренних органов создаст реальную основу для благоприятного течения травматической болезни. В этой связи хирургу стоит владеть основами хирургической техники при операциях на органах груди.

Для успешного выполнения хирургического вмешательства на органах груди при ее повреждениях должен быть избран рациональный доступ, что позволяет остановить продолжающееся внутриплевральное кровотечение и устранить все имеются повреждения. Торакотомический доступ намечается с учетом клинической картины повреждения, данных рентгенологического обследования, локализации входного и исходного раневых отверстий. Как показывает клинический опыт, наибольшее пространство для действия хирурга во всех отделах плевральной полости дает передне-боковая (широкая) торакотомия. Она позволяет не только детально осмотреть передние и задние отделы сердца, средостение и диафрагму, но и выполнить любые вмешательства на внутригрудных органах.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Особенно ответственным послеоперационным периодам является первые 10 дней. После перевода больного в палату ему создают на 10-12 часов горизонтальное положение в кровати. На второй день после торакотомии больным рекомендуется несколько (на 10-20 см) поднять верхнюю половину туловища. Это способствует лучшему расправленнию легкого после операции. В полость плевры на второй день через дренаж вводят растворы антибиотиков на 0,5% растворе новокаина. Если полость плевры после торакотомии хорошо дренируется, то в первые сутки создается минимальное негативное давление (4-6 мм вод ст). На третьи сутки дренажную трубку при позитивном рентгисследовании удаляют и последующее «ведение» плевральной полости осуществляют как обычно и без ее дренирования. В послеоперационном периоде прекращают рентгенологический контроль при расправлении лёгких. Эвакуация эксудата и воздуха из плевральной полости осуществляется уже плевральными пункциями.