Критерии включения пациентов в исследуемые группы: стационарные пациенты мужского и женского пола с изолированной ХОБЛ II, III, IV стадии и в сочетании со стабильной стенокардией напряжения II ФК в период обострения и стабильного течения. Критерии исключения: ассоциированные состояния в виде цереброваскулярных заболеваний (инсульты, транзиторная ишемическая атака), инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация, сахарный диабет, вторичные артериальные гипертензии, другая тяжелая соматическая патология, отказ от участия в иcследовании.
Исходя из цели исследования, обследуемые разделены на 2 группы: I группа (n=54) – пациенты с изолированной ХОБЛ и II группа (n=49) – с ХОБЛ и ИБС (стабильной стенокардией напряжения II ФК). В качестве контрольной группы отобраны 20 здоровых некурящих добровольцев (n=20), сопоставимых по полу и возрасту. Обследуемые распределены по стадиям заболевания с учетом длительности течения ХОБЛ, стажа курения.
Обследование включало клинический анализ крови, исследование липидного обмена и газов крови, нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование ЭКГ, трансторакальную эхокардиографию, катетеризацию правых отделов сердца и легочной артерии, селективную коронароангиографию, оценку функции внешнего дыхания (ФВД), исследование активности воспалительного потенциала сыворотки крови и содержания эндотелина-1.
Функция внешнего дыхания исследована на спирографе Master Screen PFT Jaeger GmbH (Вюрцбург, Германия) после бронходилятационного теста. Исследование центральной и легочной гемодинамики проведено с помощью непрямого (трансторакальной эхокардиографии) и прямого метода (катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии). Трансторакальная эхокардиография с цветным допплером выполнена на аппарате Philips IE 33, HDI 5000-02 (США) датчиком 3,5 мГц с использованием импульсно-волновой и непрерывно-волновой допплерографии. Газовый анализ артериальной крови исследован экспресс-методом на автоматическом анализаторе ABL – 725 (Radiometer Copenhagen, Дания). Определение содержания эндотелина-1 в сыворотке крови проведено иммуноферментным анализом с использованием набора реактивов Endothelin-1 ELISA System производства фирмы «Amersham Pharmacia Biotech» (Великобритания). Для исследования показателей воспаления в сыворотке крови проведено определение маркеров системного воспаления в сыворотке крови в период обострения и стабильного течения ХОБЛ. Содержание СРБ исследовано количественным методом на аппарате Integra-700 (Cobas Integra Roche, Швейцария). Содержание TNF-α и его растворимых рецепторов (sTNFR1 и sTNFR2) и комплекса MMP-9/TIMP-1 исследовано твердофазным иммуноферментным методом с использованием высокочувствительной тест-системы («R&D» systems Inc., США). Учет результатов произведен с помощью иммуноферментного анализатора Multiscan (Финляндия). Результаты оценены с помощью программы STATISTICA 6.0. При сравнении двух независимых групп использованы непараметрический критерий Манна-Уитни, анализ взаимосвязей выполнялся непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена для ненормального распределения.
Результаты исследования и обсуждение
Cогласно полученным результатам, при анализе центральной гемодинамики как при изолированной ХОБЛ, так и при ее ассоциации со стабильной стенокардией напряжения при всех стадиях ХОБЛ не выявлено снижения фракции выброса правого желудочка (ФВ ПЖ) относительно контроля (59,04±1,67% против 60,03±1,81%, p>0,05). Полученные данные возможно объясняются трикуспидальной регургитацией, возникающей при легочной гипертензии [, 2004]. Фракция ФВ ПЖ не зависит от стадии ХОБЛ (p>0,05, при сравнении показателей между подгруппами). Проведенный корреляционный анализ между ФВ ПЖ и стадией ХОБЛ также подтверждает отсутствие этой связи в обеих группах обследованных (r=0,04, р<0,05).
Снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ниже 50% установлено только при IV стадии ХОБЛ в обеих группах, но в достоверно большей степени при сочетании ХОБЛ со стабильной стенокардией напряжения (рисунок 1). Установлена тесная прямая зависимость между стадией ХОБЛ и снижением ФВ ЛЖ (r=0,78, р<0,001).
|
- изолированная ХОБЛ - ХОБЛ+cтабильная стенокардия
Примечание: * - различия достоверны при p<0,05 по отношению к контролю, & - различия достоверны при p<0,05 при сравнении между подгруппами; # - различия достоверны при p<0,05 при сравнении изолированной ХОБЛ и ассоциированной с ИБС
Рисунок 1. Показатели насосной функции левого желудочка при различных стадиях ХОБЛ
В отличие от показателей насосной функции правого желудочка, которые находятся в пределах нормативных значений, как при изолированной ХОБЛ, так и ассоциированной со стабильной стенокардией напряжения выявлены нарушения отдельных показателей нарушения его диастолической функции, в частности соотношения E/А транстрикуспидального потока, которое снижается относительно контроля по мере увеличения тяжести ХОБЛ. В сравнении с показателями трансмитральных потоков, которые достоверно не отличаются от контрольного значения и не имеют различий между группами, соотношение Е/А транстрикуспидальных потоков наиболее значимо снижено при сочетании ХОБЛ со стабильной стенокардией напряжения (рисунок 2, 3).
|
|
|
Примечание: Е/А-соотношение скоростей раннего и позднего наполнения ПЖ. * - различия достоверны при p<0,05 по отношению к контролю; # - различия достоверны при p<0,05 при сравнении изолированной ХОБЛ и ассоциированной с ИБС
Рисунок 2. Показатели диастолической дисфункции правого желудочка по данным ЭхоКГ при различных стадиях ХОБЛ
|
Рисунок 3. Показатели диастолической дисфункции левого желудочка пo данным ЭхоКГ при различных стадиях ХОБЛ
Соответственно, можно предположить, что именно комбинация ХОБЛ со стабильной стенокардией напряжения более значимо влияет на развитие диастолических нарушений правого желудочка. При проведении корреляционного анализа как при изолированной ХОБЛ, так и при ее ассоциации со стабильной стенокардией напряжения выявлена тесная корреляционная зависимость показателей соотношения Е/А транстрикуспидального потока и значения ОФВ1, отражающего степень бронхиальной обструкции (r=0,85, р<0,0001). Полученная зависимость может косвенно указывать на самостоятельное значение бронхообструктивных нарушений в изменении диастолической функции правого желудочка в обеих группах обследованных. Очевидно, при ХОБЛ создаются благоприятные условия для развития сердечнососудистой дисфункции, прежде всего в виде нарушения диастолической функций правого желудочка.
В крупных эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что летальность при ХОБЛ тесно связана со степенью легочной гипертензии [Weitzenblum E., 2005]. Анализ легочной гемодинамики в обеих группах выявил равнозначное, не превышающее значений I степени, повышение систолического, среднего и диастолического давления в легочной артерии (таблица 1). Однако частота встречаемости легочной гипертензии достоверно выше при ассоциации ХОБЛ со стабильной стенокардией напряжения по сравнению с изолированным течением заболевания (68,3±1,76% против 56,7±1,57%, р<0,05). Установлена обратная зависимость между снижением показателей ОФВ1 и средним давлением в легочной артерии с максимальными значениями при IV стадии ХОБЛ (r=-0,78, р<0,0001). Полученная зависимость с одинаковой силой прослеживается в обеих группах, и ее показатели не различаются между собой.
Выявлена прямая корреляционная связь между показателями среднего давления в легочной артерии и фракцией выброса левого желудочка (r=0,49±0,09, р=0,0025), а также с соотношением E/А транстрикуспидального потока (r=0,69±0,09, р<0,00001) в обеих группах. Установленные взаимоотношения косвенно свидетельствуют о наличии тесной патофизиологической связи между развитием легочной гипертензии и сердечнососудистой дисфункции правых и левых отделов сердца у пациентов ХОБЛ независимо от наличия или отсутствия стабильной стенокардии напряжения.
Таблица 1
Показатели легочной гемодинамики по данным ЭхоКГ при различных стадиях ХОБЛ
Показатели | I группа изолированная ХОБЛ (n=54) | II группа ХОБЛ+ИБС (стабильная стенокардия) (n=49) | Контр. группа (n=20) | ||||
Подгруппы | А (ХОБЛ II ст.) n=13 | В (ХОБЛ III ст.) n=18 | С (ХОБЛ IV ст.) n=23 | A1 (ХОБЛ II ст.+ ИБС) n=12 | B1 (ХОБЛ III ст.+ ИБС) n=19 | C1 (ХОБЛ IV ст.+ ИБС) n=18 | n=20 |
CДЛА, мм рт. ст. | 28,31 ± 0,22* | 36,7± 0,6*# | 43,3± 0,5*& | 28,5± 0,3* | 37,1± 0,5*# | 43,5± 0,4*& | 23,5± 0,3 |
Ср. ДЛА мм рт. ст. | 18,68 ± 0,58* | 25,63 ± 0,43*# | 28,74± 0,56*& | 19,1 ± 0,5* | 25,5 ± 0,6*# | 28,8± 0,4*& | 14,6± 0,8 |
ДДЛА, мм рт. ст. | 13,1± 0,3* | 14,5± 0,4*# | 18,55 ± 0,83*& | 13,5 ± 0,1* | 14,1± 0,5*# | 18,65 ± 0,49*& | 12,8± 0,19 |
Примечание: СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, Ср. ДЛА – среднее давление в легочной артерии, ДДЛА – диастолическое давление в легочной артерии. *- различия достоверны при p<0,05 по отношению к контролю; # - различия достоверны при p<0,05 при сравнении подгрупп А и В, А1 и В1; & - различия достоверны при p<0,05 при сравнении подгрупп В и С, В1 и С1.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
