Клинико-патогенетическиe особенности сердечно-сосудистой дисфункции при хронической обструктивной болезни легких и её ассоциации с ишемической болезнью сердца (стр. 4 )

Содержание TNF-α и его растворимых рецепторов sTNFR1 и sTNFR2 в сыворотке крови при стабильном течении при различных стадиях ХОБЛ

Показатели	I группа изолированная ХОБЛ (n=54)	II группа ХОБЛ+ИБС (стабильная стенокардия) (n=49)	Контр. группа (n=20)
Подгруппы	А (ХОБЛ II ст.) n=13	В (ХОБЛ III ст.) n=18	С (ХОБЛ IV ст.) n=23	A1 (ХОБЛ II ст.+ ИБС) n=12	B1 (ХОБЛ III ст.+ ИБС) n=19	C1 (ХОБЛ IV ст.+ ИБС) n=18	n=20
TNF-α, пг/мл	12,7± 0,6*	18,82± 0,58*#	19,54± 0,46*#	13,01±0,37*	18,68± 0,72*#	20,23± 0,48*#	5,91±0,52
SR1, пг/мл	667,2± 72,3*	965,4± 66,3*#	1000,3±86,1*#	651,4± 74,6*	945,7± 83,2*#	989,64±73,31*#	452,73±78,51
SR2, пг/мл	659,3± 69,7*	761,2± 65,1*#	877,5± 84,3*#	507,6±94,7*	793,6± 78,2*#	966,5± 76,7*#	358,5± 77,6

Примечание: * - различия достоверны при p<0,05 по отношению к контролю; # - различия достоверны при p<0,05 при сравнении подгрупп между собой

Итак, согласно полученным данным СРБ и TNF-α и его растворимые рецепторы являются чувствительными маркерами системного воспаления. В большей степени повышение их содержания в сыворотке крови определяется наличием ХОБЛ и зависит от стадии заболевания.

Одним из ведущих компонентов воспаления при ХОБЛ является деструкция легочной ткани [, 2008]. Матриксная металлопротеиназа-9 (ММР-9) и ее тканевой ингибитор ТIМР-1 является маркером протеолиза и воспалительного процесса при ХОБЛ [Nevzorova V. A., 2008]. Учитывая многофакторную роль ММР-9 в развитии воспалительного каскада, включая процессы системного ремоделирования соединительной ткани, нам представилось интересным исследовать содержание ММР-9 и ее тканевого ингибитора ТIMP-1 в сыворотке крови в обеих группах в зависимости от стадии и периода течения ХОБЛ. Установлено, что содержание комплекса ММР-9/ТIМР-1 в сыворотке крови при ХОБЛ и ее ассоциации со стабильной стенокардией характеризуется достоверным повышением только при III и IV стадии ХОБЛ (таблица 4).

Таблица 4

Содержание ММР-9/ТIМР-1 в сыворотке крови при обострении и стабильном течении ХОБЛ при различных стадиях

Содержание ММР-9/ТIМР-1, нг/мл	I группа изолированная ХОБЛ (n=44)	II группа ХОБЛ+ИБС (стабильная стенокардия) (n=32)	Контр. группа (n=20)
Подгруппы	А (ХОБЛ II ст.) n=13	В (ХОБЛ IIIст.) n=21	С (ХОБЛ IV ст.) n=10	A1 (ХОБЛ IIст.+ ИБС) n=9	B1 (ХОБЛ IIIст.+ ИБС) n=18	C1 (ХОБЛ IVст.+ ИБС) n=5	n=20
Обострение ХОБЛ	7,98± 0,90#	10,72± 0,93*#	11,02± 0,76*	7,65± 0,72#	10,97± 0,65*#	11,51± 0,76*	7,07±0,56
Стабильное течение ХОБЛ	3,34± 0,73*#¤	8,89± 0,52 #¤	9,01± 0,36*¤	3,21± 0,84*# ¤	8,69± 0,82#¤	9,32± 0,96*¤	7,07± 0,56

Примечание: *- разница достоверна по сравнению с контролем при p<0,05; # -разница между подгруппами достоверна при р<0,05; ¤- разница достоверна при сравнении с показателями при обострении при р<0,05.

При стабильном течении заболевания концентрация комплекса в сыворотке крови достоверно снижается по сравнению с исходным значением. В то же время установлена прямая корреляционная связь между содержанием комплекса ММР-9/ТIМР-1 и другими показателями системного воспаления: СРБ и TNF-α .

Принимая во внимание роль системного воспаления в патогенезе легочной гипертензии и ремоделировании сердечнососудистой системы, проведен корреляционный анализ между показателями среднего давления в легочной артерии, показателями диастолической дисфункции правого желудочка и содержанием СРБ, TNF-α и комплекса ММР-9/ТIМР-1 в сыворотке крови. При изолированной ХОБЛ и ее ассоциации со стабильной стенокардией напряжения выявлена прямая взаимосвязь между маркерами системного воспаления, средним давлением в легочной артерии и показателями диастолической дисфункцией правого желудочка, наиболее значимая связь установлена между повышением содержания TNF-α в сыворотке крови и увеличением среднего давления в легочной артерии (r=0,56±0,1, р=0,0005).

Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают наличие взаимосвязи между процессами ремоделирования сердца и повышением давления в малом круге кровообращения с изменениями газового состава артериальной крови, увеличением активности системного воспаления и повышением содержания эндотелина-1 в сыворотке крови при изолированной ХОБЛ и ассоциированной со стабильной стенокардией напряжения.

ВЫВОДЫ

1. При ХОБЛ и ее ассоциации со стабильной стенокардией напряжения установлены изменения показателей центральной гемодинамики в виде нарушения диастолической функции правого желудочка и умеренного снижения фракции выброса левого желудочка. Диастолическая функция правого желудочка в достоверно более высокой степени нарушена при сочетании ХОБЛ со стабильной стенокардией напряжения, когда соотношение Е/А транстрикуспидального потока ниже по отношению к изолированной ХОБЛ (0,80±0,02 м/с против 0,94±0,02 м/с, соответственно р<0,05). Снижение фракции выброса левого желудочка менее 50%, но более 45% установлено в обеих группах только при IV стадии ХОБЛ.

2. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения при изолированной ХОБЛ и ее ассоциации со стабильной стенокардией напряжения характеризуется равнозначным повышением систолического, среднего и диастолического давления в легочной артерии, не превышающим показатели легочной гипертензии I степени. В обеих группах установлена тесная корреляционная связь между повышением давления в легочной артерии и показателями диастолической дисфункции правого желудочка (0,69±0,09, р<0,00001)

3. При сочетании ХОБЛ со стабильной стенокардией напряжения наблюдается достоверно более высокое содержание эндотелина-1 в сыворотке крови как по отношению к контролю, так и по сравнению с изолированной ХОБЛ при всех стадиях заболевания. Получена тесная прямая связь между повышением содержанием эндотелина-1 в сыворотке крови и средним давлением в легочной артерии (r=0,69, р<0,00001) при изолированной ХОБЛ и особенно при ее сочетании со стабильной стенокардией напряжения (r=0,83, р=0,0007). В обеих группах обнаружена положительная тесная связь между повышением содержания эндотелина-1 в сыворотке крови и показателями диастолической дисфункцией правого желудочка (r=0,61, р=0,0004).

4. При обострении изолированной ХОБЛ и ее ассоциации со стабильной стенокардией напряжения установлено повышение содержания С-реактивного белка, фактора некроза опухоли-α и его растворимых рецепторов в сыворотке крови. В обеих группах выявлена отрицательная связь между содержанием С-реактивного белка, фактора некроза опухоли-α в сыворотке крови и значением объема форсированного выдоха за 1 секунду (r=-0,5, p=0,008; r=-0,49, р=0,003, соответственно). Также выявлена обратная зависимость между степенью артериальной гипоксемии и содержанием С-реактивного белка и фактора некроза опухоли-α в сыворотке крови как при изолированной ХОБЛ, так и при ее сочетании со стабильной стенокардией напряжения (r=-0,5, p=0,008; r=-0,46, р=0,0004, соответственно).

5. Состояние комплекса металлопротеиназы-9 и ее тканевого ингибитора ТIМР-1 при изолированной ХОБЛ и ее ассоциации со стабильной стенокардией напряжения характеризуется достоверным повышением содержания в сыворотке крови только при обострении III и IV стадии ХОБЛ. Установлена прямая корреляционная связь между содержанием комплекса металлопротеиназы-9 и другими показателями системного воспаления (С-реактивным белком и фактором некроза опухоли-α) (r=0,65, p<0,05; r=0,69, p<0,05, соответственно).

6. При изолированной ХОБЛ и сочетанной кардиореспираторной патологии установлены тесные прямые корреляционные взаимосвязи между средним давлением в легочной артерии, проявлениями диастолической дисфункции правого желудочка и маркерами системного воспаления: между содержанием С-реактивного белка, фактора некроза опухоли-α и металлопротеиназы-9/ТIМР-1 в сыворотке крови и средним давлением в легочной артерии (r=0,49±0,09, р=0,0025; r=0,56±0,1, р=0,0005; r=0,43±0,1, р=0,01, соответственно) и показателями диастолической дисфункции правого желудочка (r=0,55±0,09, <0,000005; r=0,59±0,1, р=0,0002; r=0,42±0,09, р=0,016, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени атрибутивного сердечнососудистого риска у пациентов ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией напряжения необходимо производить исследование систолической и диастолической функции правого и левого желудочка. Для ХОБЛ характерно умеренное снижение фракции выброса левого желудочка и типично нарушение диастолической функции правого желудочка при III и IV стадии, степень проявления которой более выражена при сочетанной кардиореспираторной патологии.

2. Полученные результаты о значительном вкладе в формирование легочной гипертензии артериальной гипоксемии, нарушения диастолической дисфункции правого желудочка при изолированной ХОБЛ и ее ассоциации со стабильной стенокардией напряжения указывают на необходимость их контроля, своевременной диагностики и коррекции.

3. Более высокое содержание эндотелина-1 при сочетании ХОБЛ со стабильной стенокардией напряжения по сравнению с изолированной ХОБЛ (2,84±0,56 пг/мл и 1,58±0,48 пг/мл, соответственно) может быть использовано в качестве дополнительного маркера в дифференциальной диагностике указанных состояний.

4. В качестве дополнительных маркеров активности воспалительного процесса при ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией напряжения рекомендуется определение содержания С-реактивного белка и фактора некроза опухоли-α в сыворотке крови, умеренное повышение которых (в 1,5-2 раза) регистрируется при стабильном течении ХОБЛ и значительно возрастает при обострении заболевания (в 2,5-5,6 раза).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Nevzorova V. А. Content of adiponectin in blood of COPD patients depending on stage of disease and presence of emphysema / V. А. Nevzorova, D. A. Barkhatova, O. V. Golotina // 18-th European Society Annual Congress: abstracts. – 2008. – P. 109.

2. Внутрисердечная гемодинамика при изолированной ХОБЛ и ассоциированной с ИБС / , , Р. Кесслер // 18 национальный конгресс по болезням органов дыхания. – Екатеринбург, 2008. – С. 200.

3. Невзорова дисфункция правого желудочка при изолированной хронической обструктивной болезни легких и ее ассоциации с ишемической болезнью сердца / , // VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса. – M., 2009. – С. 115.

4. Состояние внутрисердечной гемодинамики при изолированной хронической обструктивной болезни легких и ее ассоциации с ишемической болезнью сердца / , , P. Кесслер, Ж. Массард // Клиническая медицина. – 2009. – № 2. – С. 54-58.

5. Невзорова систолического и пульсового давления в аорте при сочетанной кардиореспираторной патологии / , , // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2009. – № 4. – С. 11-16.

6. Состояние системного воспаления и показатели легочной гемодинамики при хронической обструктивной болезни легких, ассоциированной с ишемической болезнью сердца / , , Р. Кесслер // Кардиоангиология и ревматология. – 2010. –№ 6. – С. 28-32.

7. Роль металлопротеиназы MMP-9 в формировании хронической обструктивной болезни легких, ассоциированной с ишемической болезнью сердца / , , // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Материалы XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Владивосток, 2010. – С. 48.

8. Полиморфизм гена коллагена I типа при хронической обструктивной болезни легких / ., , // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Материалы XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Владивосток, 2010. – С.51.

Работа выполнена в рамках Государственного контракта № 14.740.11.0186 от 15 сентября 2010 года на выполнение научно-исследовательских работ в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДДЛА – диастолическое давление в легочной артерии

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду

СДЛА – систолическое давление в легочной артерии

СРБ – С-реактивный белок

Ср. ДЛА – среднее давление в легочной артерии

ФВД – функция внешнего дыхания

TNF-α – фактор некроза опухоли - альфа

MMP– металлопротеиназа

ГOЛОТИНА

Ольга Васильевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИE ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ЕЁ АССОЦИАЦИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук