Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Педиатрия» по учебной дисциплине «Поликлиническая и неотложная педиатрия» (стр. 4 )

1.6. Медикаментозная желтуха.

Лекарственные препараты могут конкурировать с билирубином за глюкуронилтрансферазу или вытеснять непрямой билирубин из связей с альбумином. Обязательно следует выявить связь (появление после назначения и исчезновение после отмены препарата) с лекарствами, получаемыми роженицей (окситоцин), ребенком или кормящей матерью (антибиотики - пенициллин и полусинтетические пенициллины, хлорамфеникол; сульфаниламиды; анальгин; кортикостероиды; апилак; большие дозы витамина К; альбумин; диазепам; фуросемид и др.). Время появления желтушного синдрома, степень его выраженности и длительность течения зависит от возраста пациента и длительности применения препарата.

1.7. Желтуха у детей с эндокринной патологией.

Желтуха при врожденном гипотиреозе появляется как обычная физиологическая желтуха, но отмечается его длительное течение (3-12 нед). Возникновение ее объясняют: дефицитом тироксина (замедляется продукция глюкуронилтрансферазы), каротинемией (печень теряет способность превращать каротин в витамин А); нарушением образования и выделения желчи; повышенной способностью кожи задерживать билирубин. Желтуха обычно не яркая, сочетается с другими симптомами заболевания: нарастающая адинамия, сонливость, вялое сосание; шумное дыхание; апноэ; позднее отхождение мекония; большой живот; запоры; сухость кожи; отеки; мраморность; гипотермия. В крови: ТТГ > 40 мМЕ/л, тироксин (Т4) < 60 нмоль/л, Т3 - N или снижен.

Возможно возникновение желтухи у детей от матерей, больных диабетом. Причина: задержка созревания глюкуронилтрансферазной системы печени у новорожденного в связи с развитием у плода гипогликемии и ацидоза. Желтушный синдром длительностью 2-3 недели, на пике желтуха достигает II-й степени. Типичен внешний вид новорожденных: крупные к гестационному возрасту дети с избыточным отложением подкожного жира по кушингоидному типу. Кожные покровы эритематозные, с начала 2-х суток жизни желтушные на эритематозном фоне. Гепатомегалия, возможна спленомегалия и кардиомегалия. Увеличение паренхиматозных органов, толщины миокарда связаны с избыточным отложением гликогена.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

1.8. Желтуха при пилоростенозе и высокой кишечной непроходимости.

Обусловлена как нарушением коньюгации, вследствие эксикоза и гипогликемии, так и повышенным обратным всасыванием билирубина из кишечника. Желтуха не яркая, появляется поздно (при уже появившихся осложнениях заболевания). Обязательно выявление типичных симптомов пилоростеноза: рвота «фонтаном» желудочным содержимым без примеси желчи, симптом "песочных часов".

2. Гемолитические желтухи.

Основной причиной гиперпродукции билирубина у новорожденных является усиленный гемолиз. Для гемолитических желтух характерна желтуха на бледном фоне (лимонная желтуха), увеличение печени и селезенки. Окраска мочи и кала остается неизменной. В анализах крови наблюдается нормохромная анемия с ретикулоцитозом, непрямая гипербилирубинемия.

2.1. Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН).

Желтуха при ГБН — результат повышенного гемолиза эритроцитов, гипербилирубинемии с неконъюгированным билирубином. Обусловлена иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам (конфликт по резус-фактору, АВ0-системе и др.).

Различают врожденную и послеродовую желтушную формы, их развитие определяется временем поступления антител. При врожденной форме желтушный синдром регистрируют уже в момент рождения ребенка, при поступлении антиэритроцитарных антител в родах желтуха проявляется в первые 72 часа (для конфликта по системе резус) или 120 часов жизни (для конфликта по АВ0 - системе).

Характерные симптомы: вялость, адинамия, снижение сосания, угасание физиологических рефлексов, гепатоспленомегалия, желтушное прокрашивание склер и слизистых оболочек, анемический синдром. Желтуха нарастает в течение первых 3-5 дней жизни; начинает угасать с конца первой-начала второй недели жизни; исчезает к концу третьей недели жизни. Поражение структур ЦНС (ядерная желтуха) происходит при повышении уровня НБ более 342 мкмоль/л у доношенных новорожденных, 220-270 мкмоль/л - у недоношенных детей, 170-205 мкмоль/л – у глубоконедонощенных.

Почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль/л/час. Максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови: >> 256 мкмоль/л у доношенных, >> 171 мкмоль/л у недоношенных. Снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов в клинических анализах крови в течение 1-й недели жизни.

Лечение исключительно в стационаре: фототерапия, заменное переливание крови, энтеросорбция.

2.2. Гемолитические желтухи наследственного генеза (эритроцитарные мембранопатии, гемоглобинопатии, энзимопенические анемии).

Анемия Минковского—Шоффара. Тип наследования аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Первичным биохимическим дефектом считается недостаточность синтеза анкирина и спектрина.

Характерные симптомы (при гемолитическом кризе) могут проявляться после рождения (в 50% случаев) или в более старшем возрасте. При кризе отмечают: нарастание гемолитической анемии, желтуху, одышку, тошноту, рвоту, боли в животе, адинамию, повышение температуры, гепатоспленомегалию. Усиление гемолиза эритроцитов провоцируется интеркуррентными заболеваниями.

В крови: непрямая гипербилирубинемия, микросфероцитоз, снижена осмотическая стойкость эритроцитов, ретикулоцитоз.

Лечение: радикальным и эффективным в 100% случаев является спленэктомия в возрасте не ранее 5 лет. При частых кризах прибегают к спленэктомии в более раннем возрасте. Симптоматическое лечение: курсовая желчегонная терапия, гепатопротекторы для профилактики образования желчных камней в желчном пузыре и протоках. Лечение кортикостероидами, витаминами и препаратами крови малоэффективно.

Инфантильный пикноцитоз (эритроциты с «шиловидными отростками») выявляется уже в первые дни жизни, у недоношенных — на 3-4-й неделе жизни с витамин Е-дефицитной анемией. Кроме измененной морфологии эритроцитов отмечается низкий уровень гемоглобина, тромбоцитоз, отеки, высокий НБ. Лечение: витамин Е в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 10-14 дней приводит к выздоровлению.

Аналогичная клиническая характеристика при эллиптоцитозе у новорожденных. К концу неонатального периода (2-4 нед жизни) уже обнаруживается типичная овальная форма эритроцитов, подтверждающая диагноз.

Желтуха при эритроцитарных ферментопатиях за счет дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гексокиназы и других ферментов появляется при гемолитическом кризе, выявляется после 3 дня жизни. Кроме анемии и желтухи в клинике имеют место нарушение общего состояния, гипервозбудимость, бледность, спленомегалия; в крови — высокий ретикулоцитоз, непрямая гипербилирубинемия, свободный гемоглобин (гемолиз внутрисосудистый). Провоцируют криз гипоксия, ацидоз, нитрофурановые препараты, парацетамол, антигистаминные, ацетилсалициловая и аскорбиновая кислота, витамин К. Диагноз ставят на основании спектрофотометрического или цитохимического определения активности ферментов эритроцитов.

Лечение: устранение факторов, провоцирующих гемолиз; назначение эритромассы или частичного заменного переливания крови, симптоматическая терапия.

Гемоглобинопатии (таласемия, серповидно-клеточная болезнь) связаны с аномалией белковой части молекулы гемоглобина. Отмечается снижение длительности жизни эритроцитов, разрушение их в органах ретикуло-эндотелиальной системы и в селезенке. Таласемия клинически проявляется специфическим внешним видом ребенка: «башенный череп», широко поставленные глаза, широкая переносица, увеличение живота за счет гепатоспленомегалии; отмечается синтез всех видов гемоглобина, высокая непрямая билирубинемия. Лечение: аллогенная трансплантация костного мозга стабилизирует состояние больного на 3—5 лет. Проводят спленэктомию при нарастающем гиперспленизме. Заместительная терапия: переливание эритроцитарной массы. Разрабатываются методы генной инженерии.

2.3. Приобретенные гемолитические анемии у новорожденных могут возникать при ряде инфекционных заболеваний (врожденные инфекции – цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз, листериоз, сифилис; неонатальный сепсис), возбудители и токсины, которых обладают гемолизирующими свойствами. В ряде случаев к гемолизу приводят некоторые лекарственные препараты (высокие дозы викасола), сосудистая патология (артериовенозные пороки развития, кавернозные гемангиомы и сосудистый тромбоз).

Не гемолитические причины гипрепродукции билирубина: неонатальная полицитемия, синдром заглоченной крови, массивные кровоизлияния, в т. ч. обширные кефалогематомы.

Полицитемия новорожденных развивается при плаценто-фетальной и фето-фетальной трансфузии. Желтуха появляется у ребенка в конце 1-х, начале 2-х суток жизни, цианоз с вишневым оттенком, одышка, некотороя отечностью спины и живота, артериальная гипертензия. Гематокрит в венозной крови более 70%, гемоглобин — более 220 г/л. Гипербилирубинемия может достигать величин, требующих заменного переливания крови (выше 342 ммоль/л, при темпе нарастания билирубина выше 6,8 мкмоль/л в час и уровне его в пупочной крови выше 68 мкмоль/л).

При массивных кровоизлияниях иктеричность появляется на 3-4 день жизни, когда начинают рассасываться гематомы.

Прямая гипербилирубинемия в период новорожденности может быть транзиторной, что обусловлено морфофункциональными особенностями печени и желчных протоков – высокий уровень синтеза желчных кислот и незрелость их печеночно-кишечной циркуляции.

Неонатальный холестаз может быть одним из проявлений заболеваний печени и желчных протоков, а также иметь внепеченочное происхождение.

Внепеченочные причины неонатального холестаза (синдрома сгущения желчи):

· гипоксия или ишемия гепатобилиарной системы,

· гипоперфузия ЖКТ,

· стойкая гипогликемия,

· метаболический ацидоз,

· застойная сердечно-сосудистая недостаточность.