· повышение содержания билирубина при гемолитической болезни новорожденных, после гемолитических кризов и повышение вязкости желчи,
· системные и локализованные бактериальные инфекции запускают синтез и экскрецию медиаторов воспаления купферовскими клетками, гепатоцитами и эндотелиальными клетками синусоидов, что оказывает влияние на экскрецию желчи.
Характерной особенностью неонатального холестаза, обусловленного внепеченочными причинами, является его зависимость от тяжести и длительности патологических состояний перинатального периода. Остаточные его явления могут сохраняться до 6-8 мес жизни. Диагноз неонатального холестаза является правомочным только при исключении патологии гепатобилиарной системы!
Клиника: зеленоватый оттенок желтухи, гепатомегалия, ахолия стула, темная моча. Желтуха может сохраняться до 3 мес., гепатоспленомегалия – до 1 года.
Лабораторные исследования: повышение прямого билирубина более 15-20% от общего, увеличение холестерина, ЩФ, ГГТ, бета-липопротеидов, желчных кислот.
3. Паренхиматозные желтухи.
Основными причинами этого вида желтух являются инфекционные и токсические поражения печени, реже встречаются метаболические и эндокринные нарушения.
Клинические особенности:
· раннее появление желтухи и волнообразный характер желтухи
· увеличение печени и селезенки
· раннее появление геморрагического синдрома
· непостоянный характер ахолии стула
· темно-желтая моча
· биохимический синдром холестаза (повышение прямой фракции билирубина > 20%, ЩФ, ГГТ, холестерина, бета-ЛПД, желчных кислот)
· выраженное повышение АЛТ, ACT; (как правило, отношение АЛТ/АСТ >1).
· Нарушение синтетической функции печени (снижение концентраций альбумина, фибриногена, ПТИ«80%).
· визуализация желчного пузыря при УЗИ.
3.1. Неонатальный гепатит.
Этиологическими факторами инфекционного гепатита являются вирусы (цитомегалии, краснухи, герпеса, Коксаки, гепатита В, С, редко А), бактерии (листерий, сифилиса, туберкулеза), паразиты (токсоплазмы, микоплазмы).
Неонатальный гепатит может быть проявлением генерализованной инфекции или локализованной формы инфекционного процесса.
Наряду с желтухой у ребенка имеются клинические признаки TORCH-синдрома: недоношенность или ЗВУР, нарушение общего состояния, плохой аппетит, срыгивания, низкая прибавка массы, вялость, геморрагический синдров, субфебрилитет, анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз с нейтрофилезом или лимфоцитозом, увеличение СОЭ, а также характерный для данной инфекции симптомокомплекс.
Для установления возбудителя инфекционного процесса проводят его идентификацию путем ПЦР в крови и ликворе, определения титров специфических IgM, или низкоавидных IgG, или нарастания IgG в парных сыворотках, или сравнении уровня специфических IgG новорожденного ребенка с уровнем специфических IgG в крови матери.
3.2. Токсическое поражение печени.
В периоде новорожденности выявляется редко. Токсический гепатит может быть вызван широким спектром лекарственных препаратов: антибиотики (ампициллин, клавулановая кислота, левомицетин, гентамицин, цефалоспорины 1 поколения, имипинем), мочегонные (лазикс), нестероидные противовоспалительные (индометацин), нитрофураны (фурагин, 5-НОК), сульфаниламидные препараты, некоторые антиконвульсанты и нейролептики. Клинико-лабораторные признаки гепатита появляются на фоне приема гепатотоксичных лекарств и могут сохраняться 3-6 мес после их отмены.
3.3. Наследственные заболевания обмена веществ.
Метаболические нарушения, которые манифестируют в неонатальном периоде и проявляются синдромом холестаза: галактоземиия, тирозинемия, неонатальный гемохроматоз, митохондриальные болезни, нарушениях синтеза желчных кислот, пероксисомальные нарушения, дефицит α1-антитрипсина, болезнь Ниманна-Пика, болезни Байлера, синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора и др.
При метаболических нарушениях существует характерный для каждого заболевания симптомокомплекс, играющий ведущую роль в диагностике. Внепеченочные признаки заболеваний предшествуют клинико-лабораторным проявлениям холестаза.
Галактоземия наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Отмечается функциональный дефицит ферментов галактокиназы или галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы, принимающих участие в превращении галактозы в глюкозу. Токсические метаболиты галактозы оказывают гепато-, нейро - и нефротоксическое действие, а также вызывают гемолиз эритроцитов, катаракту. Желтуха появляется на 2—3-й день жизни. Несколько позже выявляют рвоту, большую потерю массы тела, приступы гипогликемии, судороги, гепатомегалию, спленомегалию, диарею, умственную отсталость и катаракту. Постепенно развивается цирроз печени. Диагноз ставят на основании обнаружения сахара в моче (галактозурия), аминоацидурии, повышенного уровня в крови галактозы, снижения в эритроцитах активности галактокиназы. Кормить ребенка можно только безлактозными смесями.
При неонатальном гемохроматозе и митохондриальной недостаточности клиническая симптоматика полиорганного поражения. При фруктоземии существует связь между началом энтерального питания или введением в рацион продуктов, содержащих фруктозу или сахарозу, и появлением первых симптомов болезни. Характерным признаком тирозинемии 1-го типа является «капустный запах». Особенностью пероксисомальных нарушений, болезни Байлера, а также нарушений синтеза желчных кислот является низкий уровень фермента γ-глутаминтрансферазы и холестерина сыворотки крови наряду с повышением показателей других маркеров холестаза.
Результаты биопсии печени, а также специфические исследования, выявляющие соответствующие дефекты, подтверждают диагноз. Учитывая высокую эффективность диетотерапии при галактоземии, фруктоземии и в меньшей степени при тирозинемии, обследование на эти болезни следует проводить всем новорожденным с синдромом холестаза.
Синдромы Дабина—Джонсона и Ротора у новорожденных распознаются редко. Оба наследуются по аутосомно-рецессивному типу и сопровождаются умеренным повышением уровня прямого билирубина в крови, некоторым увеличением размеров печени и заметным увеличением экскреции с мочой копропорфиринов. Отмечается недостаточное выделение диглюкуронида билирубина (прямого билирубина) из гепатоцитов (из-за снижения проницаемости мембраны гепатоцитов, подавления активности мембраносвязанных ферментов) при ненарушенной их конъюгационной функции. При биопсии печени при синдроме Дабина—Джонсона находят коричнево-черные гранулы липофусцина у билиарного полюса гепатоцитов. Кожного зуда у больных нет, так как экскреция желчных солей нормальная. При синдроме Ротора накоплений пигмента в печени не находят.
4. Механические или обтурационные желтухи.
Основные проявления преимущественного поражения желчевыводяших протоков:
· желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком;
· увеличение и уплотнение печени, реже - селезенки;
· темный цвет мочи, обесцвеченный стул;
· высокий уровень прямого билирубина в крови, повышение активности γ-глутаминстрансферазы, содержания холестерина и других маркеров холестаза;
· отсроченное, умеренное повышение активности аланин - и аспартатаминотрансаминаз при их отношении ≤1;
· нормальные показатели синтетической функции печени (уровень альбумина, фибриногена, протромбиновый индекс в крови);
· удовлетворительное общее состояние в периоде новорожденности и в первые месяцы жизни.
В зависимости от уровня поражения принято выделять внутри - и внепеченочный холестаз. Отличительной особенностью внутрипеченочного холестаза являются непостоянный характер ахолии стула и визуализация желчного пузыря при ультразвуковом исследовании, тогда как типичным признаком внепеченочного холестаза служат постоянная ахолия и отсутствие визуализации желчного пузыря при эхолокации.
Внутрипеченочный холестаз отмечается при синдроме Алажиля, несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, перинатальном склерозирующем холангите, муковисцидозе. Кроме того, аномалии желчных путей могут сочетаться с другими пороками развития при трисомии хромосомы 13, 18, 21.
Наиболее частой причиной внутрипеченочного холестаза является синдром Алажиля, занимающий второе место (после атрезии желчных протоков) среди причин неонатального холестаза. Особенностью данного синдрома является сочетание неонатального холестаза с аномалиями или пороками других органов и особенностями фенотипа. Наиболее характерны следующие признаки:
· внутриутробная гипотрофия;
· внутрипеченочный холестаз;
· периферический стеноз или гипоплазия легочной артерии;
· задний эмбриотоксон;
· расщепление тел позвонков в виде «летящей бабочки»;
· особенности строения лицевого черепа (широкий выступающий лоб, гипоплазия средней трети лица, глубоко посаженные глаза, гипертелоризм, длинный прямой нос с утолщением на кончике, выступающий подбородок).
Муковисцидоз. Желтушный синдром может появляться при кишечной форме муковисцидоза, а также при меконеальном илеусе (в этом случае неонатальная желтуха – конъюгационного характера, обусловлена всасыванием непрямого билирубина из мекония). При кишечной форме желтуха появляется поздно, обусловлена развитием холестаза. Клиника низкой кишечной непроходимости возможна; м. б. "жирные" испражнения; при биопсии печени - эозинофильные пробки и гиалиновые отложения в междольковых желчных протоках и стеатоз; альбумин в меконии более 0,5 мг/г; ВМ-тест; рентгенопленочный тест; повышение иммуноактивного трипсина в крови.
Поражение внепеченочных желчных протоков наблюдается при их атрезии, реже - при кистах, желчных камнях и желчных пробках общего желчного протока. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза и неонатального холестаза в целом является атрезия внепеченочных желчных протоков. Патология преимущественно встречается у девочек, ее характерными признаками служат:
· появление желтухи на 2—3-и сутки жизни, в 60% отмечается светлый промежуток - уменьшение интенсивности желтухи ко 2-й неделе жизни с последующим нарастанием к концу месяца;
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 |
Основные порталы (построено редакторами)