Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Педиатрия» по учебной дисциплине «Поликлиническая и неотложная педиатрия» (стр. 7 )

Антенатальное инфицирование в большей степени характерно для агентов вирусной природы (вирусы цитомегалии (ЦМВ), краснухи, Коксаки и др.) и внутриклеточных возбудителей (токсоплазма, реже — представители семейства микоплазм). Интранатальная контаминация более характерна для агентов бактериальной природы. При этом спектр потенциальных возбудителей индивидуален и зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых родовых путей матери. Наиболее часто в этот период плод инфицируется такими микроорганизмами, как стрептококки (группы В), энтеробактерии, а также вирусы простого герпеса (ВПГ) типов 1 и 2, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др.

Прогноз внутриутробной трансмиссии зависит от срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя (патогенных и иммуногенных его свойств), типа материнской инфекции (первичная или вторичная), функционального состояния иммунной системы матери, целостности маточно-плацентарного барьера и др.

Во время беременности значительно чаще, чем в популяции происходит как активация инфекции, так и первичное инфицирование. Активация инфекции происходит примерно у 10 % беременных женщин, серопозитивных к вирусу герпеса, у 5-14 % – к цитомегаловирусу. При беременности зарегистрировано 8-кратное увеличение тиров антител к вирусу гепатита В. Эволюционно выработанные механизмы физиологического иммунодефицита во время беременности способствуют большей частоте первичного инфицирования. Пик первичной заболеваемости вирусными инфекциями у беременных происходит на 5-16 неделю, бактериальными – на 2 триместр. Не имея, как правило, во время беременности характерных клинических проявлений, ВУИ приводят к осложненному ее течению, угрозе прерывания, развитию позднего гестоза, заболеваний мочевой системы, самопроизвольному аборту, неразвивающейся беременности, многоводию, преждевременным родам, аномалиям развития плода, антенатальной его гибели, рождению больного ребенка. Наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжелых вариантов ВУИ отмечаются в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

В тех случаях, когда инфицирование происходит в эмбриональный период, чаще отмечаются самопроизвольные выкидыши или возникают тяжелые, несовместимые с жизнью пороки развития. Проникновение возбудителя в организм плода в ранний фетальный период может приводить к развитию инфекционно-воспалительного процесса, характеризующегося преобладанием альтеративного компонента с формированием в поврежденных органах фиброзно-склеротических деформаций. Инфицирование плода в поздний фетальный период может сопровождаться воспалительным повреждением как отдельных органов и систем (гепатит, кардит, менингит или менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение кроветворных органов с развитием тромбоцитопении, анемии и др.), так и генерализованным поражением. В целом при антенатальном инфицировании клинические симптомы заболевания, как правило, проявляются уже при рождении.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев ВУИ различной этиологии у новорожденных детей имеют сходные клинические проявления. Наиболее типичными симптомами ВУИ, выявляемыми в раннем неонатальном периоде, являются задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, желтуха, экзантемы, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность и тяжелые неврологические нарушения, поражение почек, гематологические отклонения в виде анемии, тромбоцитопении, нейтропении, нарушения свертывания крови.

В классификации врожденных инфекций выделяют генерализованную форму, локализованые (менингоэнцефалит, пневмония, гепатит, нефрит и др.), бессимптомную (субклиническую) и резидуальную.

Комплекс лабораторного обследования при подозрении на ВУИ:

• клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов;

• клинический анализ мочи;

• определение в сыворотке крови общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка и других острофазных белков;

• посевы крови, кала, мочи;

• определение в крови гепатоспецифических энзимов (при гепатомегалии);

• осмотр офтальмологом;

• нейросонография;

• люмбальная пункция (при любой неясной неврологической симптоматике).

Комплекс обследования для установления этиологии ВУИ:

• Выделение возбудителя (вирусологический, бактериологический):

Возбудитель можно выделить из крови (бактерии, респираторные вирусы), мочи (цитомегаловирус, микоплазмы, бактерии), смывов носоглотки (вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, респираторные вирусы), желудочного сока, кала (энтеровирусы, бактерии), содержимого везикул (вирусы герпеса), цереброспинальной жидкости (токсоплазмы, вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, микоплазмы, бактерии), мазков-отпечатков отделяемого глаз (хламидии).

• Микроскопия (световая или электронная) является наименее чувствительным и специфичным методом диагностики. Тем не менее, микроскопия мазка околоплодных вод или отделяемого из гнойного очага является скринингом в диагностике ВУИ, обусловленных УПМ и грибами рода Candida.

• Обнаружение ДНК при помощи ПЦР можно в любом биологическом материале (кровь, моча, слюна, ликвор, соскоб из уретры и т. д.).

• Выявление вирусных или бактериальных антигенов (простого герпеса, цитомегалии и др.), хламидий, микоплазм, бактерий при помощи методов прямой и непрямой иммунофлюоресценции, энзимного иммуносорбентного анализа.

•Серологические методы основаны на определении специфических антител IgG, IgM и IgA (должно проводиться до введения препаратов донорской крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.).

ü Наличие специфических IgМ в любом титре свидетельствует о первичном иммунном ответе на соответствующий бактериальный или вирусный антиген и является признаком инфекции. Отсутствие специфических IgМ в сыворотке крови новорожденных не исключает возможности анте - или интранатальной инфекции.

ü Серологическое обследование должно проводиться методом «парных сывороток» с интервалом в 2–3 недели. Исследование необходимо выполнять с использованием одной и той же методики в одной и той же лаборатории.

ü Серологическое обследование должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матерей (для уточнения происхождения: «материнские» или «собственные»). Наличие специфических IgG в титре, равном или меньшем, чем титр соответствующих антител матери, свидетельствует не о внутриутробной инфекции, а о трансплацентарной передаче антител. Нарастание титров специфических антител IgG в динамике и выявление низкоавидных IgG служит подтверждением активного периода ВУИ.

Длительность диспансерного наблюдения определяется течением внутриутробной инфекции.

Дети с острым и затяжным течением должны наблюдаться в течение года, с хроническим - в течение 3 лет после клинико-лабораторной ремиссии. При резидуальной форме наблюдение осуществляется длительно, до перевода в общую амбулаторно-поликлиническую сеть. Кратность осмотров: через 1, 3, 6, 12 мес., в дальнейшем - через каждые 6 мес. после выписки из стационара. В указанные сроки проводится обследование: серологическое, выявление антигенов в крови, общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, биохимические тесты (уровень билирубина, активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, белковый спектр крови), иммунограмма. Наблюдение включает аудиологическое обследование, УЗИ головного мозга и паренхиматозных' органов. Осмотры специалистов: невролог, офтальмолог, по показаниям кардиолог, нефролог, иммунолог.

Выздоровление регистрируется при отсутствии клинической симптоматики и стойких отрицательных результатах исследования на антигены возбудителя в крови, антитела класса IgM.

Врожденная герпетическая инфекция.

У новорожденных тяжелое генерализованное заболевание с высоким уровнем летальности чаще вызывает вирус простого герпеса 2-го типа, изолированные герпетические энцефалиты чаще обусловлены вирусом простого герпеса I типа. Наибольший риск инфицирования имеет место при первичном заражении матери после 32 недели беременности (40-50%). Риск развития герпеса у новорожденных, матери которых страдают рецидивирующей инфекцией ВПГ-2, достаточно низок (5-8%).

Пути заражения вирусом простого герпеса:

• антенатальный (5-10%);

• интранатальный, при прохождении через родовые пути (85-90%);

• постнатальный, при непосредственном контакте с матерью или медперсоналом (1-3%).

Клинические проявления неонатального герпеса:

• локализованные кожно-слизистые формы (20-40%). Поражение кожи, слизистой оболочки ротовой полости (10%) и глаз (40%);

• герпетический энцефалит (30%);

• генерализованный герпес (20-50%);

• субклинические формы.

Диагностика:

Идентификация вируса методом ПЦР - материалом для исследования являются мазки-отпечатки из участков повреждений на коже, глаз, а также кровь, ликвор.

Серологические методы (ИФА)

• анти-ВПГ IgM (выявляется в 5% случаев);

• анти-ВПГ IgG до 6 мес. исследуют в динамике одновременно у матери и ребенка. Если титр анти-ВПГ IgG у ребенка равен материнскому и при повторном исследовании через 3-4 недели снижается в 1,5-2 раза, ребенок не инфицирован, антитела являются материнскими. При нарастании титров анти-ВПГ IgG через 3-4 недели нельзя исключить врожденную инфекцию;

• определение авидности IgG - менее 40% - низкая, свидетельствует о текущей инфекции; авидность 40-60% - неопределенная; авидность более 60% - высокая, антитела имеют материнское происхождение.

Для лечения генерализованных и локализованных форм герпетической инфекции используют ацикловир. Новорожденным с гестационным возрастом ≥ 34 недель ацикловир назначают в/в капельно в дозе 15 мг/кг каждые 8 ч, а у детей с гестационным возрастом менее 34 недель – 10–15 мг/кг каждые 12 ч. Суточная доза составляет 30–60 мг/кг. Курс лечения 2-3 недели.

При генерализованных формах рекомендуется иммуноглобулин внутривенно (октагам, гаммимун, иммуновенин, интравеноз, габриглобин) 0,1-0,4 мл/кг.

Целесообразно назначение препаратов α-2b интерферона в свечах, ректально.

• до 2 мес. – по 150 тыс. МЕ 2 раза в сутки;

• 2-4 мес. – 300 тыс. МЕ утром, 150 тыс. МЕ вечером;

4-6 мес. – по 300 тыс. МЕ утром и вечером.

Назначается 5 дней ежедневно, 2-3 курса с 5-дневным перерывом. В дальнейшем – 2 раза в неделю до 6-месячного возраста.